Газета "Запад—Восток", Денвер, 02 февраля 2009 Константин Григорьевич Уманский Многострадальная медицина гипертекстовая версия С моей точки зрения, сейчас происходит катастрофическое смешение понятий и критериев взаимоотношений медицинской науки и практики с современными жизненными реалиями. Подумайте сами: каждый человек — творение природы, пусть построенное по одним и тем же принципам, но определенно отличное функционально от себе подобных. Нет в мире двух абсолютно идентичных людей, даже близнецов. Все мы настолько же различны, как отпечатки наших пальцев. Различны особенности реактивности и проявления одних и тех же болезней у разных людей. Но примитивная человеческая мысль с патологическим упрямством старается все это подогнать под определение стандартов. Частота пульса, артериальное давление, биохимические параметры, включая «узаконенный» уровень холестерола. Не говоря уже о дозировке лекарств. Эти стандарты находят свое воплощение в расценках на обследование и лечение и, разумеется, на фармакологическое обеспечение. Все стандартизировано – что и почем. Нестандартный человек столкнулся со стандартами, в которые его стараются загнать, подражая техническому прогрессу. Медицина не столь уж редко вынуждена втискиваться в эти обуженные, несуществующие рамки, стесняющие деятельность врача. Они ограничивают диагностические критерии и междисциплинарные взаимоотношения. Все это ведет к ограничению видения пациента и забвению того старого, хорошего и полезного, что накопило человечество за тысячелетия. Да что тысячелетия. Уже утрачивается, во многом, даже опыт прошлого столетия. И самое главное – уходит в небытие широкое врачебное мышление. Именно — широкое — не имеющее междисциплинарных границ. Последнее – наиболее прискорбно для больных. При четкой генетической обособленности, у каждого из нас свои, строго индивидуальные, взаимоотношения с внешней средой, окружающими людьми, питанием и, вообще, со всем тем, что нас окружает. И, несмотря на все это, приходящего к врачу не совсем обычного больного пытаются оценить в пределах стандартных диагностических рамок. Последнее, зачастую, осложняет работу врача, равно как и жизнь больного. О нескольких подобных «нестандартных» случаях я расскажу ниже. Передо мной мужчина, лет сорока, с помятым лицом   Небрежно, но чисто одетый. Специальность весьма распространенная – программист — Поймите, доктор, я уже устал от такой жизни. Устал от самого себя. Все время плохое настроение, мрачные мысли, все раздражает, даже то, чему надо было бы радоваться. В кино хожу редко, в основном на комедии. И то, когда всем смешно, мне неприятно. Постоянно к себе прислушиваюсь: вдруг опять где-нибудь появятся какие—либо ощущения. Это может быть сдавливание головы, легкое головокружение, этакая вибрация в позвоночнике, а то начинается довольно бурное урчание в животе, слышимое окружающими, которые только диву даются. Оно нередко сопровождается перемещающимися болями. Да и еще многое другое – неприятное и непонятное. А в голове постоянный ералаш, какая-то тупость, часто появляется тяжесть, головные боли. Сплю очень плохо… Он смотрел на меня потухшими глазами мученика, увлажненными набежавшей слезой, при этом по краям белков видна была легкая желтизна — Только умоляю вас, не просите меня взять себя в руки. Эту фразу я уже слышал от многих, в том числе и от врачей — глупейшая рекомендация. Человек, который может взять себя в руки и удержать – никогда не пойдет к врачу. Что ж, в этом он прав. Такая рекомендация, по сути, бессмысленна, хотя слышать её приходится нередко. — И смотреть меня не надо – уж столько раз все смотрели, делали множество исследований. Никто ничего не находит, а мне плохо. Это было видно по его внешнему виду и поведению. Неврастеник? Очевидно. Но это ничего не объясняет. Неврастения такого характера обязательно должна иметь свои причины. Больной выкладывает на стол целую пачку бумаг – результатов множественных исследований, и даже новинку того времени – результаты компьютерной томогафии. Действительно – придраться почти не к чему, разве что... Попробуем по-другому. На вопросы о пищевых предпочтениях отвечал охотно и с интересом. Что больше любит – рыбу или мясо? Жирное или постное? Молоко или кефир? Какие яблоки кислые или сладкие? Какие ягоды? Подобных вопросов было много, вплоть до просьбы назвать любимые цветы – имеющие определенный цвет и запах. Наконец он задал вполне резонный вопрос: — А почему вас это интересует? Пришлось объяснить, что все его ответы нужны не для выяснения полноценности питания. Основная задача – установить, если так можно выразиться, индивидуальные функциональные особенности естественных биохимических процессов. Подобное «исследование», порой, дает весьма ощутимые и более тонкие, сугубо индивидуальные результаты, зачастую недоступные современным рутинным исследованиям. Его я заимствовал у земских врачей начала прошлого века, а они, во многом, у народной медицины. — И что же получилось? — Попробую объяснить, чтобы было понятно. Во-первых, у вас имеется какая-то недостаточность печени и желчевыводящих путей. Вы предпочитаете мясо и птицу, не содержащих тяжелых, трудно усваиваемых жиров. Очевидно, имеется и снижение кислотности желудочного сока, ибо вы лучше воспринимаете молочные продукты. Кроме того, предпочитаете кислые сорта яблок, вишню и, чтобы к обеду была кислая капустка и соленые огурчики. — Но какое отношение это имеет к моей болезни? — Самое прямое. Ваше состояние может быть обусловлено не только состоянием внутренних органов, но и сопряженными с ними, вторичными заболеваниями некоторых отделов симпатической нервной системы. Очевидно в этом кроется причина многих ваших бед. После этих объяснений он разрешил осмотреть себя   Моё предположение подтвердили выявившиеся боли при глубокой пальпации позвоночника через живот, в определенных зонах. Вскоре выяснилось, что у него давно уже имеется хроническое заболевание печени. Все стало ясно – у нашего больного трунцит (от греч. Trunkus — ствол) — вторичное заболевание нескольких узлов симпатического ствола на уровне брюшной полости, обусловленное хронической, слабо выраженной болезнью печени. В дальнейшем, при сотрудничестве со специалистами, гепатологами, нормализовавшими функцию печени, нам удалось, медикаментозно, значительно погасить активность пораженных симпатических узлов и он, по его словам, «стал, наконец-то, человеком». Что же это за нервная система, о которой так мало известно, и в повседневной жизни почти не уделяется внимания? Всем со школьных лет хорошо известно только то, что нервная система состоит из двигательных и чувствительных нейронов. Мы ощущаем себя, движемся. Но ведь все это нуждается в определенной предуготовленности систем и тканей организма, в обеспечении их жизнедеятельности. Эта тяжелая доля выпала на другой, как бы находящийся в тени, отдел нервной системы, определяемый как соматический или автономный. Почти независимый. Разумеется, как у каждой автономии, эта независимость относительная, так как контроль над ней осуществляют вегетативные центры мозга. Но при всем этом именно она, совместно с гормональной, обеспечивает полноценную деятельность всех систем организма. Многие даже не подозревают, что вегетативные волокна, обеспечивающие трофику (т.е., обменные процессы) всех органов и тканей, контролируют и регулируют их деятельность. И управляет всей этой сложнейшей системой симпатический ствол (truncus simpaticus), располагающийся симметрично, с обеих сторон позвоночника, почти на всем его протяжении. При этом в его структуре, на уровне каждого позвонка, находятся небольшие узелочки — ганглии. Поэтому поражения отдельных узлов называют ганглионитом, в отличие от трунцита – где страдают сразу несколько. Причины таких заболеваний чрезвычайно широки и разнообразны. Это травмы и интоксикации, заболевания любых внутренних органов, особенно хронические, например, такие же, которые мы наблюдали у нашего больного. В целостном организме не существует независимых заболеваний   Именно поэтому целый ряд болезней осложняется ухудшением общего состояния, появлением разного рода кризов и других «неприятностей». Именно вегетативная нервная система «управляет» нашими сосудами. Мне, в свое время, удалось впервые доказать значение описанной выше симпатической нервной системы в регулировании сосудистого тонуса. При этом оказалось, что гипертоническая болезнь, как и гипотония, часто непосредственно обусловлена их патологией. Порой проявления заболеваний, вызываемых нарушениями функций определенных узлов симпатического ствола, возникают в самой неожиданной форме и на разных уровнях. Я вспоминаю пациента, страдавшего на протяжении многих лет, приступами беспричинного, различно выраженного страха. Это был основной, но далеко не постоянный симптом. Подобное часто сопровождалось ощущением жара или болей в левой половине груди, иногда стягивающих ощущениях на тыльной поверхности левой кисти руки или выраженными болями в области сердца, напоминающими стенокардитические, сердцебиением, своеобразными головными болями и стягивающими ощущениями, захватывающими иногда противоположную сторону. Тогда я работал в клинике моего учителя, академика А.М.Гринштейна, третьего в списке «врачей – убийц», незадолго до этого вышедшего на свободу. Анализируя историю болезни пациента, Александр Михайлович пришел к выводу, что у него имеется поражение левого звездчатого симпатического узла. В качестве лечения предложил сделать новокаиновую блокаду. Нужно сказать, что процедура эта, по своей сути, весьма сложная и опасная. Делается она, что называется, вслепую. узел лежит глубоко в области основания шеи, впереди, близко к позвоночнику, в окружении множества сосудов и нервов. Выполнение этой процедуры выпало на мою долю, так как я уже имел большой опыт в производстве самых разнообразных блокад. К тому же очень жаль было больного, который из-за этих приступов почти потерял работоспособность. На следующий день я сделал эту блокаду. Эффект был поразительный! Приступы снялись на целую неделю. Затем блокады пришлось повторять дважды, после чего приступы исчезли окончательно. Позже выяснилась и причина поражения этого узла – больной вспомнил о небольшой травме шеи с той же стороны... На протяжении дальнейшей своей практической деятельности подобные заболевания я встречал неоднократно и причины были самые разнообразные: перенесенные инфаркты, стенокардия, различные заболевания верхушки легкого, результаты хронического перенапряжения мышц плечевого пояса и т.п. Все эти органы и ткани были в непосредственной зоне связей звездчатого узла через вегетативные волокна, распространяющиеся непосредственно по сосудам, и всегда связанные с сосудами сердца. Вот почему так часто реакции пораженного звездчатого узла напоминают приступы стенокардии. Но для типичных приступов вовсе необязателен столь полный набор симптомов. Зачастую они протекают с ограниченной симптоматикой и разной, ограниченной степенью тяжести. Со времени наблюдения и лечения первого больного прошло очень много времени и многое в методах лечения изменилось, хотя, при этом, блокада осталась основным и наиболее эффективным. Но вот, в последние годы, появились обезболивающие пластыри с лидокаином, обладающие достаточно глубоко проникающим свойством. Возможно, они тоже смогут оказаться достаточно успешными. Симпатическая нервная система по сути своей весьма реактивна. Она реагирует на любые заболевания и нарушения, происходящие в её «владениях». И реакции эти непредсказуемы в своих последствиях, которые могут продолжаться довольно продолжительное время. Особенно при любых хронических заболеваниях. И надо вовремя хотя бы подумать о возможности такой перспективы. Тем более, сочетанной с иным заболеванием, а то и несколькими сразу. И лечение, при этом, необходимо проводить комплексное, не оставляя болезни «темных уголков», где она могла бы затаиться своими, осложняющими жизнь, реакциями. Все о чем я рассказал выше стало известно только за последние 50-75 лет. Но существует еще один, в основном симпатический узел, известный человечеству со стародавних времен. Это всем хорошо известное солнечное сплетение. Кто не знает, что удар «под дых» или, как говорят «под ложечку», мгновенно выводит человека из строя резкой болью, задержкой дыхания, а то и обморочным состоянием. Для тех, кто не знает – выражение «под ложечку» означает удар под окончание грудины — остроконечный щиток, называемый в народе «ложечкой». Ниже этого места как раз и находится солнечное сплетение. Еще в глубокой древности оно вызывало мистические представления о его связи с мирозданием и судьбой. Его называли хранилищем внутреннего света, энергетическим и, даже, интеллектуальным центром. Нечто подобное, мистическое, сохранилось и до нашего времени. В современном индуизме этот узел относят к «третей чакре», энергетической. Она представляет личную силу индивидуума в его взаимодействии с внешним миром. Биоэнергетики возлагают на него же функцию связи со вселенной и личной красотой человеческого тела. Но вернемся к реалиям жизни   Симпатический узел, по обилию нервных элементов, — это самое крупное нервное образование за пределами центральной нервной системы, расположенное в брюшной полости, вблизи аорты. Поэтому, иногда его называют «абдоминальным мозгом» (abdomen – лат. живот) Оно связано, практически, со всеми органами и тканями брюшной полости, координируя их деятельность и, временами, впадая в зависимость от их же заболеваний, отвечает перевозбуждением и реактивными болями. Заболевание это, независимо от причины и «первоисточника», обычно называют соляритом. Основная его причина может крыться в заболеваниях желудка, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника и т.п. Любопытно, что излечение любого органа, спровоцировавшего солярит, как правило, не приводит к автоматическому, одновременному избавлению от боли в солнечном сплетении. Эта реакция может сохраняться надолго. Многие читатели, наверняка, знают это на собственном опыте. Медикаментозное лечение заболеваний симпатической нервной системы — всегда сложная и неоднозначная проблема. Решать её приходится врачу-невропатологу, разумеется, совместно с врачами других специальностей, именно потому, что первопричина всегда, как говорится, «находится в другом месте». Если же говорить о столь часто встречающемся солярите, то существует безопасный народный метод, которым издревле пользовались еще наши предки. Они делали водочные компрессы, накладывая их поперек живота, шириной от «ложечки» до пупка, и от одной боковой поверхности, до другой. Прикрывали непромокающей вощаной бумагой или пленкой, накрывая сверху слоем ваты. Затем все это оборачивали полотенцем и закрепляли его. Такие компрессы делаются только на ночь, на протяжении 1-2 недель. На всякий случай — посоветуйтесь с лечащим врачом. Неплохой эффект может дать и лидокаиновый пластырь, наложенный на центр болевой зоны. Но последнее можно делать только по назначению врача. Почему же при всей многогранной значимости затронутой проблемы вегетативных, симпатических нарушений (я еще не упомянул о заболеваниях парасимпатической системы), эта междисциплинарная область оказалась в наше время, как говорится, «бесхозной», редко упоминаемой и, к сожалению, еще реже диагностируемой? Хорошо зная особенности психологии современного врача и сложности в повседневной работе, которая при большой загрузке становится в значительной степени рутинной, понимаю вынужденную ограниченность его профессионального поля зрения. Но это мало что оправдывает, когда страдает больной. В подобных случаях, нередко, и врач оглядывается на себя с укором. Однажды, в ответ на моё недоуменное замечание, густо покрасневшая дама, электромиографист, в звании помощника профессора, призналась как нашкодившая школьница: «А меня так учили».   Современная медицинская школа не учит медицинской логике и широкому видению проблемы. Как вы убедились выше «далеко не все болезни от нервов, бывает — и наоборот». Раньше врач видел больного «целиком», со всеми его особенностями и хворобами, в их взаимодействии.   Сейчас медицина все больше дробится не только на отдельные отрасли, но и еще множество «подотделов»   Собственные врачи появились у хрусталика глаза, слезного канала, канала корней зубов и у самих зубов, не отстали от них и стопы ног: обрели личного подиатра. Все это совсем неплохо, квалификационная концентрация повышает качество оказываемой помощи. Но при всем том, даже при высочайшей их временной значимости, все это все же «детали» «вершины творения». Узкие специалисты становятся во многом изолированными, и порой не замечают, что происходит у «соседей».   И у таких «изолянтов» появляются свои стандарты, как в работе, так и мышлении. Невольно возникает отношение к больному, которое сродни русской пословице: «моя хата с краю». Когда подиатр занимается заболеванием стопы, ему, буквально, «пофигу» её, пусть небольшой отек, вызванный сердечной недостаточностью или, еще хуже, грозящее осложнение диабета. Последнее — из личных впечатлений. А ведь любому больному, по большому счету, в первую очередь нужен специалист не по одному, какому—либо органу, а — «специалист по человеку». Тот, кто будет внимателен и постарается детально разобраться в происходящем. Обычно эту функцию выполняет т.н. семейный врач, точнее «физишен», в современных условиях перегруженный сверх всякой меры. Но и ему, даже если он поставил диагноз хотя бы одному из упомянутых выше больных, направить их зачастую не к кому. К кому, например, направить больного с подозрением на поражение того же звездчатого узла? К невропатологу? А может быть все же лучше к кардиологу? С моей точки зрения — это его «епархия». Сейчас кардиолог замкнулся только на самом сердце, в пределах сердечной сорочки. А к врачу всегда приходят, по сути, не просто с сердечным, а с сердечно—сосудистым заболеванием. Это единая система. Тем более, что она включает в себя второе наше сердце, т.н. периферическое. О наличии его у самого себя, многие даже не догадываются.   Дело в том, что у «главного сердца», даже самого здорового, никогда не хватит силенок проталкивать всю кровь через огромное количество крупных и мелких сосудов. Ему в этом помогает пульсовая волна, образующаяся за счет ритмичного сокращения артериальных стенок. Это и есть второе сердце. Деятельность сердца и сосудов, кроме того, постоянно координируется симпатической и парасимпатической нервной системой и их узлами. И не только. Хорошо известно влияние на деятельность сердца ряда гормонов, с которыми могут быть связаны аритмии, так часто волнующие больных. Я много занимался сосудистыми проблемами в клинике и в экспериментальных исследованиях и неплохо знаю эти проблемы. Будь моя воля, я бы все это обозначил, как в добрые старые времена – сердечно-сосудистой системой, не ограничивая деятельность врача утробой сердечной сорочки. Но этого, боюсь, уже никогда не будет, как не будет и широкого медицинского кругозора ни у одного «узкого специалиста». В медицине происходит что-то не то… Она мельчает, дробясь, разбегаясь по разным углам. Подумать только: самая дорогая и инструментально богатая в мире американская медицина стоит на 37 месте… Да, инструментально богатейшая – готовая проводить любые исследования в самых сложных случаях. Но ведь очень многие больные в этом не нуждаются. И эта масса людей остается один на один со своими проблемами, решать которые должен единственный врач – «физишен». Или специалист, к которому он тебя направляет. На них ложится вся ответственность за твое здоровье. А оно у нас одно. Но с возрастом мы меняемся коренным образом и здоровье тоже. Остается единственная надежда на того же «физишен». А повинен в этом не врач, а наша собственная гормональная физиология. Как уже говорилось, любой организм начинает стареть самым естественным образом после 35 (+-5) лет. И у мужчин и у женщин. Но, если у женщин этот процесс изучен достаточно досконально, то с мужчинами дело сложнее. У мужчин, как и у женщин происходя изменения в гормональной сфере. И это сказывается не только на сексуальной сфере, но и, в первую очередь, на иных важнейших функциях.   Речь идет о специфическом половом гормоне – тестостероне. Он обязательно существует и у женщин, но в меньшей степени. В литературе его часто называют «королем гормонов и гормоном королей». В само деле – снижение количества этого гормона ведет, в частности, к резкой потере мышечной массы и силы, снижению плотности костной ткани, истончению кожи до толщины папиросной бумаги. И наконец, к появлению тяжелой прогрессирующая болезни – миодистрофии. Спортсмены нередко используют его как допинг. Кстати, тот же тестостерон, используемый для лечения, производится из холестерола, который в организме является предшественником тестостерона. И чрезмерное снижение холестерола в организме может быть весьма чревато выраженными гормональными нарушениями. Другие (гормоны гипофиза, в частности гормон роста (соматотропин), гормоны щитовидной железы и другие, также по-разному меняют свою функцию. Это оказывает самое серьезное влияние на состояние любого организма, тем более стареющего. Появление дисбаланса гормонов – это начало старения. Как-то мрачно настроенный, мой друг, известный эндокринолог, заведующий отделом института эндокринологии РАН, Константин Козеев подвел грустный, но точный итог нашего разговора на эту тему: «Дефицит гормонов подводит черту под продолжительностью жизни…». Но можно ли в наше время помочь таким больным? Можно и весьма существенно, заместительной терапией, назначая им недостающие гормоны. Это делает жизнь более комфортной, но не продлевает её, как думали раньше многие. Я пишу об общеизвестных фактах. Но, к сожалению, не вижу настороженности в этом отношении у врачей. Казалось бы – чего проще, один раз в год провести скрининг уровня основных гормонов у человека (а их всего 3-4). Скольких несчастий можно было бы избежать! Интенсификация работы современного врача чревата многими издержками   Раньше больной шел к врачу. Походка больного, выражение лица и множеств заметных только врачу «мелочей» на нем, как и на ладонях, позволяли составить предварительное впечатление, а иногда, даже, и поставить диагноз. Сейчас врач идет к больному, мечется по комнаткам, в которых рассажены разные больные, на лицах которых написаны ожидание и надежды. Это совершенно различные оценочные категории. В последние годы появилась еще одна, на мой взгляд, весьма серьезная проблема. Раньше врачи использовали результаты некоторых лабораторных исследований для подтверждения или опровержения предварительной диагностики. Но при этом лечение назначали немедленно, до получения ответа, часто спасая этим больного. Сейчас лечение назначается только после получения лабораторного заключения, например, при тех же инфекционных болезнях. На этом теряются первые драгоценные 2-3 дня, а то и больше. Я знаю подобные случаи. Один из них, при явной инициации лихорадки Западного Нила. Результат – ментальные расстройства с нарушениями памяти, снижением интеллекта и дурашливостью. Другой – случай сальмонелеза, диагностически ясный с момента возникновения болезни. Результат – проблемы с поджелудочной железой. Разумеется возможны ошибки, морально никто от них не застрахован. Но при всем этом меня удивил и смутил теперешний обычай страховать врачей от ошибок. Не ведет ли это к «страховой безответственности»? Когда подумаешь об этом – становится страшно. Особенно заполняя предварительную анкету, перед тем как будут удалять коренной зуб, отвечаешь на вопрос, по какому религиозному обычаю тебя желательно похоронить... Что же происходит?   Мы наблюдаем, как медицинская наука совершенствуется настолько, что кажется ей почти все доступно, несмотря ни на какие диагностические и лечебные сложности. С другой – в ряде случаев организационная и, связанная с ней, лечебная и профессиональная беспомощность, при не столь уж частых междисциплинарных проблемах. Почему так случается, и в чем причины? Судя по всему из-за выхолащивания медицинской науки. Она, гордясь своими достижениями, почти напрочь избавляется от достижений своих прародителей, своих предков, своей истории. Старый лозунг: «Делать добро человеку» и гиппократовский: «Не навреди!», по сути, в отдельных случаях оказывается похороненным под меркантильными интересами врача и, особенно, страховых компаний. Медицинские институты готовят не врачей, а «физишен», лишенных широты мышления, приученных к определенным стандартам. И это происходит во всем мире. Врач, по сути, превращается в ремесленника, логическое мышление которого ограничено предписываемыми стандартами и лицензионными рамками. По какому пути пойдет медицина дальше — предсказать невозможно. Но она должна будет измениться — это неизбежно. Врач не может быть ремесленником. Почти двести лет назад мудрейший Козьма Прутков изрек вечное: «Узкий специалист подобен флюсу».   Несколько лет назад поинтересовались моим мнением о теперешней медицине. Тогда я сформулировал это так: «Блестящая медицина катастроф, всё остальное — катастрофа медицины». Не отказываюсь от этого и сегодня, тем более, что это мировая тенденция. Медицина не может быть беспомощной, лишенной мысли и идеологии. Медицина — это всегда творчество, искусство. Можно сотворить множество музыкальных инструментов, но музыку всегда создает только человеческий гений. Равно как и художнику, необходимы не только кисти и краски, но нужно воображение, видение красоты жизни во всем её разнообразии. И главное – талант. Иначе все это будет ширпотребом, лишенным индивидуальности. Медицина не может быть ширпотребом. Её не должны бояться и не советовать друг другу: «Постарайся вылечиться до того, как тебя начнут лечить». Источник World Health Organization American Public Health Association and U.S. Public Health Service International Classification of Functioning, Disability and Health International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems - 10th Revision (ICD-10) ICD-10-PCS for procedure codes Disease Lists of diseases Medical sign Оглавление Здоровье   www.pseudology.org