Психогенные заболевания (неврозы и реактивные психозы) могут обусловливать половые расстройства, но при реактивных психозах по сравнению с неврозами эти расстройства в клинической картине отодвинуты на второй план.

Неврозы (неврастения, невроз навязчивых состояний, истерия) - один из наиболее распространенных нервно-психических заболеваний. Их распространенность в разных странах колеблется от 2 до 76 на 1000 мужчин и от 4 до 167 на 1000 женщин.

Сексуальные нарушения при психогениях у мужчин самые частые и встречаются как стержневой синдром у 39,4% всех обращающихся за сексологической помощью. Отмечая, что чаще психической травмой бывают невозвратимые потери, угроза здоровью или благополучию, унижения, Г.С. Васильченко пишет, что систематические измены или уход из семьи одного из супругов наносит удар сразу по 3 линиям: и невозвратимостью утраты, и доказательством неспособности сохранить привязанность, и унижением в глазах окружающих.

При несомненном значении социального конфликта в происхождении и развитии неврозов в целом, а также преморбидной почвы при клинической картине невроза с сексуальными расстройствами нужно исследовать личностную значимость для больного сексуальности как в общем, социально престижном, плане, так и в частном, в отношениях с конкретным сексуальным партнером.

С.С. Либих предложил ориентировочную ценностную шкалу сексуальной жизни вообще и сексуального нарушения в особенности, которая может дать ключ к пониманию развивающихся психических расстройств:

а) абсолютная ценность (в патологических случаях - сверхценные идеи ревности, социальная дезадаптация при сексуальном расстройстве, в выраженных случаях "реакция паники", суицидальные тенденции и пр.);

б) высокая ценность (в патологических случаях - доминирующие идеи ревности, социальные затруднения, социальная субадаптация, ипохондрические высказывания, настойчивое желание лечиться);

в) средняя ценность (в патологических случаях - периодическая "бытовая" ревность, социальная адаптация без нарушения социального роста, колебания настроения, спонтанно купирующиеся, положительное отношение к лечению);

г) низкая ценность (в патологических случаях - отсутствие ревности, хорошая социальная адаптация с тенденцией к социальному росту, ровное настроение, нежелание лечиться).

Отношение больного к своей "половой силе" и ее значению в сексуальной жизни (т.е. социальный аспект половой сферы как возможный патогенный фактор в развитии невроза) в значительной мере определяется отношением к ней сексуальных партнеров. Э.М. Дворкин показал, что на отношение больного к сексуальному нарушению влияет позиция его жены. Г.С. Васильченко, Ю.А. Решетняк, используя многоаспектную методику Т. Лири, выявили значение для сексологического больного всей системы межличностных взаимоотношений в семье. Без понимания значимости половых расстройств для больного и связанных с ним лиц трудно понять возникающую у него "концепцию болезни".

Диагностика невротического расстройства требует обязательной оценки всей структуры личности, выяснения ее преморбидных особенностей, ознакомления с индивидуальной предысторией данного расстройства. Важно отметить возможность противоположных причинно-следственных отношений между неврозами и сексуальными расстройствами. У сексуально здорового человека психическая травма и последующие психогенные расстройства психической деятельности могут обусловить половые расстройства и наоборот, возникшие половые расстройства могут стать патогенным фактором для психогенных нарушений психики, поскольку большинство сексуальных расстройств поражает самые глубокие эмоциональные основы личности. Всегда необходимо вскрыть каузальный генез расстройств, в связи с чем у невротика с половыми расстройствами важно в первую очередь определить причину и следствие, хотя это бывает весьма затруднительным из-за взаимного усугубления по механизму порочного круга.

Невротические синдромы в сексологическом отношении можно разделить на две группы - с первичным (т.е. непосредственным) поражением сексуальной сферы и со вторичным вовлечением этой сферы в картину невроза. По данным Всесоюзного научно-методического центра по вопросам сексопатологии, стержневые синдромы первой группы отмечены у 23,1% всех мужчин, обратившихся за сексологической помощью, а синдромы второй группы - у 6,9% обследованных. Иными словами, первичные сексологические синдромы встречаются более чем в 3 раза чаще вторичных.

Среди невротических синдромов первой группы преобладают тревожно-фобические формы (51,1%), реже бывают астено-невротические (38,9%), а истерические формы не встречаются. В основных симптомокомплексах сексуально-невротических расстройств сначала преобладают экзальтационные "гиперфункциональные" феномены (ускорение эякуляции, учащение дневных поллюций, спонтанных эрекций и т.п.), а впоследствии - редуцированные формы (анэякуляторный феномен, снижение либидо, притупление оргазма, ослабление или отсутствие эрекции). Сочетание перечисленных признаков позволяет отнести все рассматриваемые состояния к системным неврозам.

У больных с вторичным включением сексуальной сферы чаще бывают астеноневротические формы неврозов (75,6%), тревожно-фобические встретились в 19,5%, истерические - в 4,9% случаев. О вторичном вовлечении сексуальной сферы в картину невроза, вызванного несексуальными причинами, естественно, можно говорить лишь у лиц, здоровых в сексуальном плане до невротического состояния.

Поскольку невроз представляет собой нарушение высшей нервной деятельности в целом, нарушение функций того или иного органа в рамках невротических расстройств не может быть изолированным, оно всегда выступает как признак целостной реакции личности, "разлада человека с самим собой".

Однако патологическая "привязанность" невроза к определенному органу не может не иметь определенных причин. По мнению Ю.А. Кузнецова, в сексуальной сфере наиболее важными патогенетическими факторами являются: а) слабая половая конституция; б) заболевания, ослабляющие нейрогуморальную составляющую копулятивного цикла; в) личностные особенности (акцентуации характера, отношение к сексуальной сфере, субъективная значимость нормальных сексуальных отношений, личный опыт и объем информации об основных сексуальных проявлениях); г) особенности патогенной ситуации, в частности ее "локализация" внутри или вне семейных отношений, а также гармония межличностных и сексуальных отношений в браке.

На первый план выступает реакция личности на изменение полового акта и возникающую сексуальную дезадаптацию супружеской пары вследствие дизритмии половых отправлений. Существенное значение для развития сексуальных нарушений имеют клинические особенности невротического состояния (неврастенический, истерический, тревожно-фобический варианты) и формы срыва (острая невротическая реакция, стойко зафиксированная невротическая реакция, затяжной невроз, невротическое развитие личности).

С.Т. Агарков, Н.К. Липгарт приводят в зависимости от этих факторов следующую типологию различий и закономерностей вторичного вовлечения половой сферы в картину невротических состояний, вызванных несексуальными причинами.

При неврастенических состояниях в связи с массивными астеническими и вегетативными проявлениями наиболее часто нарушается потенция. В остром периоде неврастении и при неврастенических реакциях, когда еще отчетливо звучит психическая травма, наблюдается определенная дезактуализация сексуальных отношений, но в периоды общего улучшения происходит некоторая компенсация и есть достаточно рациональное психологическое объяснение половой слабости. При затяжной неврастении больной как бы "врастает" в болезненную симптоматику, ее острота теряется; на этом фоне состояние сексуальной сферы начинает актуализироваться. Этому способствует отношение супруги к появившейся половой слабости мужа, нарастание сексуальной дезадаптации супружеской пары приводит к межличностной дисгармонии и дополнительной психотравматизации больного. К астеническим и абстинентным нарушениям половой сферы присоединяются реакции ожидания неудачи при половом акте, что по механизмам порочного круга усугубляет невротическую симптоматику и сопровождается ипохондрической фиксацией и интерпретацией генитальных ощущений во время и вне интимной близости. Неврастеническое развитие личности в большинстве случаев сопровождается значительной сексуальной дезадаптацией. На фоне "ломки" сексуального стереотипа и деформации характерологических особенностей возникает глубокое отчуждение супругов. Больные с астеническим развитием считают половой акт непосильной для себя задачей и отказываются от половой активности. Такая же картина наблюдается и при ипохондрическом развитии, когда сексуальность вытесняется массивными ипохондрическими переживаниями.

В клинике истерического невроза описывается быстрое переключение психического на соматическое, истерическая симптоматика связана с теми лицами, которых больной считает виновниками своих неудач, хотя нарушения потенции наблюдаются очень редко. По мнению Г.С. Васильченко, это объясняется высокой престижностью нормальной потенции в обиходных представлениях и тем, что "условная приятность" болезни не затрагивает "безусловно приятные" сексуальные отношения. В результате эгоцентрических установок притязания супруги при возникающей сексуальной дезадаптации расцениваются как "кощунственные" и редко служат причиной дополнительной психической травмы. Даже при истерическом развитии личности больные ориентируются на свою сексуальную потребность, поэтому реакции ожидания неудачи при истерии практически не встречаются. Все это не исключает нарушений потенции по истерическим механизмам при конфликте в сфере интимных отношений, например при разрыве ставшей нежелательной связи или при использовании полового расстройства для "эмоционального шантажа" супруги при межличностных коллизиях.

При тревожно-фобических состояниях, для которых типичны характерологические радикалы тревожной мнительности, обсессивно-фобические проявления разрастаются путем включения индифферентных ситуаций в число патогенно значимых. В ситуации интимного сближения некоторые больные отвлекаются от психопатологических переживаний и их вегетативного аккомпанемента. Стойкие общеневротические проявления обусловливают значительные колебания сексуальности, которые получают неадекватную интерпретацию в силу личностных изменений. Эти больные имеют стойко зафиксированные реакции ожидания неудачи, позиция "активного участника" интимных отношений трансформируется в позицию "постороннего наблюдателя" и сопровождается оживлением патогенных моделей из прошлого опыта (онанофобические переживания, неудачный сексуальный дебют, ситуационно обусловленные фиаско). Потенция нарушается по типу дезавтоматизации привычных стереотипов вследствие невротической фиксации и ожидания неудачи.

По мнению А.Г. Агаркова, Н.К. Липгарт, в развитии сексуальных нарушений при неврозах у мужчин участвует поражение не только психической, но и нейрогуморальной составляющей копулятивного цикла вследствие общеневротических явлений (астения, вегетативные нарушения) и коррелятивного уменьшения андрогенной насыщенности организма при стрессовых реакциях. Конкретные сексопатологические проявления при неврозах нельзя полностью объяснить нейродинамическими особенностями невротического состояния, это требует патогенетического анализа всех описанных выше факторов.

Расстройства сексуального поведения при неврозах, и первопричинные, и вторичные, в основном определяются развившимся синдромом (неврастенией, неврозом навязчивых состояний или истерией) и значением психических и сексуальных расстройств в системе личностных отношений больного. Как правило, нарушения сексуального поведения у больных неврозами редко связаны с тяжелыми общественно опасными деяниями, но такая возможность не исключена.

Один из наблюдавшихся нами больных с неврастенией, развившейся после психической травмы, более 2 мес не проявлял сексуальной активности, хотя до этого имел любовницу и регулярно (3-4 раза в неделю) имел половые сношения с женой. Больной ожидал привлечения к уголовной ответственности, но скрывал это от жены. На упреки жены в прекращении половой жизни отвечал "нервными срывами", после которых чувствовал крайнюю разбитость и не мог заснуть. При очередной попытке жены склонить его к половой близости "неожиданно для себя" ударил ее, от чего она скончалась. Заключение: вменяем. Диагноз: неврастеническое состояние.

Нарушения сексуального поведения при исподволь развивающемся неврозе также наступают постепенно. Трудно установить первичность или вторичность в причинно-следственных отношениях "невроза общепсихического" и "невроза сексуального". Трудности определения первичности невротических расстройств с половыми нарушениями наблюдаются и в тех случаях, когда психическая травма "затронула" сексуальные отправления.

Обследуемый К., 27 лет, студент, привлекается к уголовной ответственности за покупку гашиша.

Происходит из наследственно не отягощенной семьи. Рос и развивался нормально, детские инфекции перенес легко, черепно-мозговых травм не отмечает. В школе учился удовлетворительно, после окончания десятилетки не прошел по конкурсу в институт. Служил на флоте 3 года, затем поступил в институт; успеваемость была невысокой, имел переэкзаменовки.

С детства склонен к мечтательности, старался избегать реальных трудностей, но был общительным, пользовался успехом у девушек, следил за своей внешностью и манерами, хотел выглядеть более солидным, хотя многие отмечали в нем черты детскости, сохранившиеся до последнего времени. Половое чувство пробудилось рано - в 11 лет стал невольным свидетелем интимных отношений родителей. Приблизительно с этого времени начал заниматься онанизмом, мастурбировал и в период службы на флоте. Первые половые связи после демобилизации. Сначала часто менял партнерш, привлекала чувственная сторона половых отношений, но серьезной любви и привязанности не было, жениться не собирался. Один раз заразился гонореей и прошел курс лечения в кожно-венерологическом диспансере. К перенесенному заболеванию относился как к "несчастливой случайности".

На IV курсе института установились довольно постоянные интимные отношения с молодой партнершей. Половые акты проходили успешно, с эксцессами до 3-4 эякуляций. Свидания проходили в доме знакомой, и однажды во время полового акта в комнате появились родители партнерши. Отец набросился на К. с кулаками, обвиняя его в том, что он соблазнил несовершеннолетнюю (партнерше действительно еще не исполнилось 18 лет). К. спасся бегством, убегая, разбил окно.

В течение нескольких месяцев К. ожидал неприятностей, стал рассеянным, снизилась успеваемость, расстроился сон. Прекратил половые отношения, хотя некоторые из его прежних партнерш намекали на возможность интимных свиданий. Поскольку все дело "заглохло", успокоился, самочувствие и работоспособность улучшились. Согласился на свидание с одной из прежних знакомых, половые акты с которой всегда проходили оргастично. Придя к ней в общежитие, поймал себя на том, что первым делом тщательно проверил запоры на двери, а во время предварительных ласк все время прислушивался к шагам и голосам за дверью. Тем не менее эрекция были, как всегда, полноценной; во время полового акта кто-то дернул дверь, и хотя она не открылась, К. тут же вскочил и замер в ожидании. Эрекция исчезла. Он не мог объяснить партнерше причину своего поведения, так как раньше в такой ситуации просто не обращал внимания на стучавших и дергавших дверь. Повторные ласки партнерши не привели к возобновлению эрекции, и К. сконфуженно ушел.

Приблизительно через 2 нед начались спонтанные эрекции, и К. сам проявил инициативу во встрече с другой из его прежних сексуальных партнерш. Однако во время свидания мысль о возможной помехе при половой близости была более сильной, чем в предыдущем случае. К. стал опасаться повторения фиаско. Эрекция то появлялась, то исчезала. Видя необычное поведение К., партнерша стала высказывать ревность и отказалась от полового сношения. К. воспринял это с облегчением. Ночью К. проснулся от эротического сновидения и поллюции. Не мог снова заснуть, сексуальное возбуждение снял мастурбацией. В последующие дни был обеспокоен случившимся, впервые закралась мысль о том, что он не такой уж сексуальный "супермен", каким считал себя ранее. Стал анализировать свои половые способности, обратился к доступной медицинской литературе. Когда прочитал о пагубных последствиях юношеского онанизма, о том, что гонорея приводит к ослаблению половой деятельности, что отсутствие в его возрасте полноценного полового возбуждения уже является признаком расстройства сексуальной сферы, "впал в панику". Считая самым высоким достоинством мужчины половую силу и получая прежде большое самоудовлетворение от престижа "покорителя не только сердец", всегда уверенный в своей сексуальной победе К. ощутил себя "маленьким, беззащитным и никому не нужным". Он не мог представить себе, "как будет жить импотентом". Обращение за сексологической помощью считал бессмысленным, так как наступившая половая слабость была для него очевидной.

Не смог подготовиться к весенней сессии, и сознание того, что он не сдаст экзамены и окончательно опозорится, приводило его то к нелепым планам скрыться в тайгу, то к мыслям о самоубийстве. На приглашение одной из прежних любовниц на свидание категорически отказался, сославшись на недостаток времени. Решил, что к женщинам ему "все пути отрезаны" и "терять больше нечего", вновь стал мастурбировать, но эякуляции при этом затягивались, не было прежних ярких оргастических ощущений, иногда эрекция прекращалась до наступления эякуляции. Стал интересоваться средствами, восстанавливающими половую силу. Узнал, что таким веществом является гашиш. Арестован при первой попытке купить наркотик.

Среднего роста, хорошо сложен. Патологии внутренних органов нет. Половые органы развиты хорошо, мошонка пигментирована, оволосение лобка по мужскому типу.

Легкий тремор век и пальцев рук. В позе Ромберга устойчив. Дермографизм красный, стойкий. Повышенная игра вазомоторов, усилена потливость.

Сознание ясное. Считает себя нервнобольным. К проявлениям заболевания относит расстройства сна, снижение работоспособности, потерю "половой силы", навязчивые мысли о своей неполноценности. Считает, что милиция поступила с ним несправедливо, так как он не знал, что покупка гашиша уголовно наказуема. Просит учесть, что хотел купить гашиш для "срочного лечения от нервов и других расстройств". В целом доволен, что оказался на обследовании; постепенно подробно рассказал свой сексуальный анамнез. Интересуется, действительно ли гашиш мог помочь ему от половой слабости. Был огорчен отрицательным ответом. Внимательно выслушал утверждения врача, что от своего полового расстройства он легко мог бы вылечиться у сексопатолога.

Продуктивных психопатологических симптомов нет. Эмоционально несколько поверхностен. Суждения достаточно логичны и последовательны, но обнаруживаются довольно ограниченный круг интересов, сексуальная акцентуированность, инфантильность при рассуждениях на серьезные темы. В целом отношение к своему состоянию и сложившейся ситуации достаточно критическое. Особой озабоченности в связи с предстоящим судом не проявляет. Надеется, что врачи установят у него нервное заболевание, правильно объяснят суду мотивы его поступка, и он сумеет оправдаться.

Заключение: вменяем. Диагноз: невротическое состояние.

Преморбидно, до первой психической травмы, во время полового сношения, К. был и психически, и в сексуальном плане здоров. Из его характерологических особенностей обращает на себя внимание имевшаяся в детские и юношеские годы склонность к навязчивым эротическим фантазиям во время мастурбаций и акцентуированный интерес к сексуальности. Одновременно обращают на себя внимание черты инфантилизма, недоразвитости морально-нравственных качеств, отсутствие глубоких чувств в отношениях с женщинами. Об имевшихся у К. достаточно высоких показателях сексуальной конституции свидетельствуют рано пробудившаяся эротичность, мастурбации с 11 лет, высокое либидо, способность к частым половым эксцессам и сама сексуальная акцентированность личности.

Началом невроза следует считать сексуальную неудачу, связанную с непроизвольным воспоминанием о травмирующей ситуации. Уже при следующей попытке половой близости опасение неудачи сделало половой акт невозможным.

Невротические расстройства достигли апогея в результате ятрогении, причиненной популярной литературой (пагубное влияние онанизма, развитие половой слабости вследствие гонореи, признаки импотенции). Высокая личностная зависимость сексуальности, установки на сексуальные "рекорды" при "осознании" наступившей импотенции повергли больного в панику. Дополнительные психотравмирующие обстоятельства были связаны с академической задолженностью (снижение работоспособности, обусловленное невротическим состоянием). На этом фоне половая активность фактически редуцируется, если сравнивать прежний стереотип гетеросексуальных эксцессов с переходом на мало удовлетворяющие мастурбации. Следует отметить, что половая слабость проявилась не только в потере либидо, потенции, но и в слабости эрекции, утрате оргастичности при мастурбациях с навязчивыми мыслями о наступившей импотенции. Больной активно ищет лечения, и некритически воспринятое им представление об исцеляющем половую слабость действии гашиша привело его к противоправному деянию.

Характерные жалобы больного достаточно аргументируют диагноз невроза, а психическая сохранность при понимании противоправности и наказуемости инкриминируемого деяния и способность корригировать поведение обусловливают вменяемость.

При неврозах больные практически всегда вменяемы из-за отсутствия юридического критерия невменяемости. Это дало основание Н.И. Фелинской утверждать, что неврозы имеют значительно меньшее судебно-психиатрическое значение, чем реактивные психозы. Однако при психотических психогенных расстройствах, особенно острых, не бывает таких нарушений сексуального поведения, которые вызывают дифференциально-диагностические затруднения или сочетаются с общественно опасными действиями. Вместе с тем нарушения сексуального поведения при неврозах часто заставляют судебных психиатров проводить дифференциальную диагностику с инициальными проявлениями шизофрении, последствиями органического поражения головного мозга и другими заболеваниями, не исключающими экскульпации. Не все в расстройствах сексуального поведения больных неврозом можно понять с личностно-психологической точки зрения, многие проявления невроза могут казаться нелепыми, поскольку далеко не всегда известны личностно значимые "участки социальной сферы деятельности". Это очень часто делает поведение невротика "непонятным и беспричинным, так же как непонятным казалось бы нам поведение теннисиста на площадке, если бы его противник и мяч стали для нас невидимыми". Такая "нелепость", однако, нe свидетельствует о психозе и не является аргументом в пользу невменяемости.

Психотические состояния психогенного происхождения обычно наблюдаются после ареста, и говорить в этой связи о нарушениях сексуального поведения лиц, находящихся в тюрьме или психиатрической больнице, просто не приходится. Однако нельзя не отметить случаи ежедневной, по нескольку раз в сутки, мастурбации (как правило, без эякуляций) у находящихся в реактивном психозе лиц, ожидающих высшей меры наказания. Г.С. Васильченко считает такую мастурбацию вторичным симптомом основного болезненного состояния.

Своеобразной разновидностью психогенных расстройств, сказывающейся на сексуальном поведении и сопряженной с судебно-психиатрическими проблемами, является психическая патология, иногда возникающая у женщин, потерпевших при сексуальных преступлениях. На клиническую сторону экспертизы потерпевших долгое время незаслуженно не обращали внимания, и лишь в последние годы в связи с увеличением числа экспертиз такого рода эта тема нашла отражение в работах сотрудников ВНИИ общей и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

Судебно-психиатрическую экспертизу как потерпевшие обычно проходят девочки младшего и среднего школьного возраста, девушки, молодые женщины, ставшие жертвами сексуального посягательства. Чаще всего это изнасилование, реже - развратные действия или совершение половых актов с использованием беспомощного состояния потерпевшей (тяжелое алкогольное опьянение). Перечисленные противоправные действия глубоко травмируют психику и наносят моральный ущерб не только самим потерпевшим, но и их близким. У потерпевших возможны как немедленная тяжелая реакция с суицидальными тенденциями или стойким психогенным отвращением к половой близости и последующим развитием вагинизма, так и первоначально недостаточное осмысление физической и морально-нравственной стороны причиненного ущерба и отсроченное до замужества возникновение невротических состояний. Данная психогения влияет и на формирование экспектаций женщины в отношении мужчины как полового партнера, может быть источником стойких извращений сексуального поведения, в том числе и лесби анства. Своеобразие состояний лиц, перенесших такого рода психогенные воздействия, дало основание В. Берджесс и Л. Гольмстром выделить специфический синдром "травмы изнасилования" с эмоциональными расстройствами, страхами, невротическими проявлениями.

Как правило, к моменту обследования психическое состояние потерпевшей определяется реакцией не только на сексуальное насилие, но и на психотравмирующие обстоятельства, возникающие в процессе следствия, которое нередко затягивается на несколько месяцев. Потерпевшие обычно проходят процедуру допросов, очных ставок, в ходе которых многократно уточняются обстоятельства правонарушения, обвиняемые отрицают или извращают обличающие их факты, стараясь представить потерпевшую в невыгодном свете. Возникающие у потерпевших психогенные расстройства требуют психотерапевтического воздействия с момента их выявления, а сама судебно-психиатрическая экспертиза не должна стать дополнительным психотравмирующим фактором.

Эксперт должен не только правильно ответить на вопрос суда о психическом состоянии потерпевшей, но и проявить заботу о ее психическом и сексуальном здоровье в будущем.

М.С. Литвинцева, О.В. Парфентьева, Л.А. Яхимович рассмотрели деонтологический аспект судебно-психиатрического освидетельствования потерпевших. Диагностика ситуационно обусловленных невротических расстройств у потерпевшей обязывает врача-эксперта обсудить возможность потерпевшей участвовать в судебном процессе. Эксперт принимает решение преимущественно с клинических позиций (длительность, выраженность невротических проявлений, склонность к рецидивам и обострениям) и учитывает личностно-психологические установки и отношение потерпевшей к предстоящему судебному процессу. Невротические проявления целесообразно рассматривать как противопоказание к участию в судебном заседании, особенно если сама потерпевшая негативно относится к предстоящему судебному разбирательству. В некоторых подобных случаях врачебный долг обязывает эксперта рекомендовать прекратить следственно-судебные действия в отношении потерпевшей и направить ее на лечение. Следует добавить, что судебно-психиатрическая экспертиза потерпевших с возникшими психогенными расстройствами должна сочетаться с психотерапевтической работой, направленной на сглаживание последствий психической травмы.