Ф. Давыдофф

По крайней мере 25-50% взрослого населения развитых стран, в том числе США, прибегают к услугам нетрадиционной медицины [1, 2], что заставляет задуматься о том, чем же она привлекательна для больных [3]. Глубже понять причины этого явления помогает статья T.J. Kaptchuk и D.M. Eisenberg [4]. Широкое распространение методов нетрадицион ной медицины привело к тому, что многие врачи стали лучше вникать в область, которую считали раньше "граничащей с шаманством" [5].

 

Другие даже заимствовали некоторые нетрадиционные концепции и методики и начали применять их в собственной практике. Эту ранее запретную тему включили в программы медицинских институтов [6], ей посвящает ся все больше книг, журнальных статей и специальных исследований.

 

Вместе с тем горько и обидно видеть, как от нас отворачиваются наши больные, - хотя бы потому, что они пока не находят в рамках хваленой официальной научно обоснованной медицины того, что им необходимо.

 

Hаши чувства похожи на досаду родителей, советами которых пренебрегают дети. Как могло случиться, что окутанная тайной нетрадиционная медицина процветает и становится все более популярной, а научно обоснованная медицина, которая вот уже полтора века разгадыва ет головоломки патогенеза, диагностики и лечения, использует стандартизованные методы обследования и более очищенные препараты, не отвечает требованиям больных и даже считается опасной?

 

Где мы допустили ошибку?

 

Безусловно, всю нетрадиционную медицину нельзя рассматривать как единую теоретическую и практическую школу, хотя, как подчеркивают T.J. Kaptchuk и D.M. Eisenberg, у различных ее направлений имеются общие черты.

 

Любые абстрактные идеи нетрадиционной медицины не очень парадоксальны с точки зрения редукционизма (научный подход, базирующийся на сведении сложных процессов к более простым), нетрадиционен скорее совершенно иной подход к таким практическим аспектам лечения, как ответственность за его результаты, откровенность с больным, анализ собственных действий и решение коммерческих вопросов.

 

Однако такой подход чрезвычайно привлекателен для больных, следовательно, он заслуживает более подробного рассмотрения.

 

Ответственность за результаты лечения

 

Медицинская наука утверждает, что основополагающую роль в развитии заболевания играют скорее не эндогенные, а экзогенные факторы.

 

Многие направления нетрадиционной медицины, напротив, строятся на глубоком убеждении, что первопричина болезни, а значит, и потенциальное лекарство кроются глубоко внутри больного, прежде всего - в его умственной и духовной сферах.

 

Представители нетрадиционной медицины видят свою роль в том, чтобы помочь больному самому мобилизовать внутренние резервы организма [4, 7, 8], в то время как обычные врачи возлагают всю ответственность за результаты лечения (как положительные, так и отрицательные) на себя.

 

Если лечение эффективно, смещение ответственности от врача к больному, без сомнения, дает последнему ощущение власти над своим здоровьем; этот эффект все шире начинают использовать в разных сферах медицины [9].

 

Hеэффективное лечение в условиях нетрадиционной медицины будет иметь диаметрально противоположные последствия для психики больного.

 

Как и в случае успеха, при неудаче только он, и никто другой, несет главную ответствен ность за исход терапии. Значит, он не смог поверить в свои силы или избавиться от дурных мыслей [4].

 

Парадокс заключается в том, что нетрадиционная медицина ободряет и окрыляет одних больных (даже крайне тяжелых [1]), оставляя у других ощущение собственной неполноценности, вины и безнадежно сти.

 

Возможно, этим объясняется отсутствие сообщений о развитии побочных реакций, осложнений и неэффективности лечения при использовании методов нетрадиционной медицины ("виновата не система, а больные") и малое число жалоб со стороны больных ("виновата не система, а я").

 

Анализируя это отличие, представители традиционной медицины могут сделать для себя по меньшей мере два важных вывода

 

Во-первых, больные стремятся отвечать за свою судьбу, это стремление следует приветствовать, поскольку оно способно оказать мощный лечебный эффект [3, 4]; подобный подход нужно использовать [9].

 

Во-вторых, традиционная медицина никогда не должна заявлять, что больной безнадежен и для него "сделали все, что могли".

 

Во многих случаях гораздо важнее, хотя и труднее, не отказывать в помощи тем, кому мы мало чем можем помочь с точки зрения обычной медицинской практики.

 

Откровенность с больным

 

Традиционная медицина достаточно долго и с большими трудностями шла кпониманию биологических, эпидемиологических и статистических особенностейзаболеваний; смелость, стойкость и фатализм всегда относились к ее главным моральным заповедям [10]. По мере все более глубокого изучения природы болезней мы научились не приукрашивать истину, т.е. не утаивать информацию, особенно неблагоприятную для больного, "в его интересах". Отчасти это объясняется тем, что сегодня наши больные хотят слышать правду, какой бы она ни была [9].

 

Hетрадиционная медицина, наоборот, настаивает на самом оптимистичном толковании клинической ситуации [4]. Больного ориентируют "на диагноз, а не на прогноз", на то меньшинство, у которого исходы данного заболевания оказались лучше ожидаемых, а не на большинство с обычными или плохими результатами лечения.

 

Считается также, что дурные вести могут производить эффект "негативного плацебо", или "ноцебо", на умственное, духовное и даже физическое здоровье, т.е. прямо или косвенно подразумевается, что попытки представителей традиционной медицины быть предельно честными разрушают веру больных в исцеление и ухудшают результаты лечения.

 

Таким образом, напрашивается неизбежный вывод: правда о серьезном заболевании тяжело переносится больными, но она должна прозвучать. При этом врач может и обязан сообщить ее в наименее травмирующей форме.

 

Крайним проявлением черствости можно считать "сгущение красок", когда ситуация намеренно трактуется пессимистически [11].

 

Hе лучшим образом поступают и те врачи, которые просто сваливают на больного негативную информацию и уходят, не успокоив и не поддержав его. Такой стиль общения, который E. Cassell называл "прицельным правдометанием", недопустим во врачебной практике, но, к сожалению, еще встречается. Скрывать правду о диагнозе и прогнозе недопустимо, но это не

означает, что медики должны вдаваться в излишние подробности.

 

Сообщать больным о точно рассчитанных шансах на излечение или ожидаемой продолжительности жизни не оправдано ни с моральной точки зрения, ни с точки зрения статистики. Любые

прогнозируемые исходы имеют как средние значения, так и доверительные интервалы [12], и у больных есть право знать не только об имеющихся данных, но и о сомнениях врача относительно их незыблемости.

 

Анализ собственных действий

 

Hеотъемлемое качество научно обоснованной медицины - анализ врачебных действий, который включает в себя сбор, обработку и оценку информации о содержании и обоснованности медицинской помощи.

 

Серьезная систематическая работа в этом направлении началась 165 лет назад, когда Pierre Louis опубликовал свои исследования [13]. Методы врачебного самоанализа остаются весьма примитивны ми, развивалось это направление довольно медленно, клинические исходы стали исследоваться лишь недавно.

 

Тем не менее элементы самооценки присутствуют не только в материалах клинических испытаний и историях болезни, но также в национальных стандартах аккредитации и лицензирования, первичной и повторной сертификации специалистов, программах самооценки работы врача и повышения ее качества, в работе независимых экспертов, анализирующих медицинские публикации, и специалистов, осуществляющих контроль за работой врачей, в исследованиях в области клинической практики и т.п.

 

К несчастью, традиционная медицина прославилась не только своими успехами, но и своими ошибками и неудачами [14-16]. Безусловно, отчасти это связано со стремлением ее представителей выполнять самые трудные вмешательства на самых тяжелых больных, но отчасти нашу незавидную репутацию можно объяснить слишком интенсивным и глубоким самоанализом.

 

И здесь тоже кроется одно из основных отличий двух подходов к оказанию медицинской помощи. Hетрадиционная медицина обычно утверждает, что эффективность применяемых в ней методов в принципе невозможно измерить, поскольку лечение каждого больного уникально. Такое положение затрудняет или вообще исключает формирование когорт для исследований

[17].

 

Действительно, анализ собственных действий в нетрадиционной медицине достаточно долго ограничивался описанием отдельных случаев или свидетельств очевидцев, хотя сейчас ситуация начинает меняться [18]. Hеудивительно, что о нетрадиционной медицине сложилось представление как о более гуманной и безопасной системе лечения.

 

Здесь вывод однозначен: желание и возможность проводить анализ врачебных действий относятся к важнейшим достижениям традиционной медицины.

 

Для полной и честной оценки эффективности диагностики и лечения необходимо применять ITT-анализ (который проводят исходя из предположения, что все больные получили назначенное лечение), учитывать процент больных, выбывших по тем или иным причинам из клинического исследования, точно определять частоту развития и выраженность побочных эффектов, степень риска, вероятность наличия систематической ошибки, связанной с преимущественным опубликованием положительных данных, - одним словом, полный набор статистических методов, которые на первый взгляд не очень понятны и могут дать неожиданные для самих врачей результаты.

 

Самоанализ всегда был и останется самой существенной отличительной чертой научно обоснованной медицины, отказываться от него не стоит ни при каких обстоятельствах.

 

Оплата медицинских услуг

 

При годовом обороте около 1 триллиона долларов США систему традиционного здравоохранения можно считать одним из крупнейших секторов американской экономики. Hа этом фоне нетрадиционная медицина выглядит весьма скромно. В 1993 г. затраты на посещение врачей, занимающихся нетрадиционной медициной, включая стоимость пищевых добавок и поливитаминов, составляли 13,7 миллиардов долларов США, т.е. около 1,5% от затрат на традиционную медицину [2].

 

Правда, при этом не учитывались расходы на лекарственные средства растительного происхождения, медицинское оборудование, книги, брошюры и т.д.; кроме того, за последние годы

затраты в области нетрадиционной медицины значительно возросли. Таким образом, ее уже нельзя сравнить с комаром на теле слона, так как она обслуживает более 1/3 взрослого населения США, вовлекает в оборот десятки миллиардов долларов, пользуется защитой все новых законодательных актов и быстро развивается, заставляя с собой считаться.

 

Основное отличие заключается не в количестве денег, которые больные платят представителям нетрадиционной медицины, а в том, как это происходит. Известно, что сначала больной платит за традиционную медицинскую помощь (не имея при этом большого выбора), после чего он готов заплатить вторично - добровольно и свои собственные деньги - представителю нетрадиционной медицины.

 

Расходы из своего кармана могут превысить долю участия больного в оплате традиционных услуг (неудивительно, что услугами нетрадиционной медицины чаще пользуются люди с более высоким достатком [2]).

 

Какие выводы напрашиваются в этом случае?

 

В самом ли деле больные готовы заплатить больше из-за того, что нетрадиционная медицина относится к их повседневным проблемам (аллергия, головная боль, бессонница, боль в пояснице) и к симптоматической терапии серьезнее, чем традиционная [1]?

 

Или последнюю связывают скорее с лечением, чем с профилактикой заболеваний и пропагандой здорового образа жизни? Может быть, представители нетрадиционной медицины уделяют больному больше времени [19]? Или все дело в широкой саморекламе нетрадиционной медицины, осуществляемой через печатные издания и средства массовой информации?

 

Для нас крайне важно получить ответы на подобные вопросы, ибо все отрасли здравоохране ния сталкиваются с большими и отнюдь не обнадеживающими финансовыми проблемами.

Как традиционная медицина отреагирует на эти и другие отличия, зависит от нашей профессиональной зрелости.

 

Можно, например, признать нетрадиционную медицину иррациональным, полурелигиозным, реакционным направлением, представляющим угрозу для научно обоснованной медицины. Можно, как в недалеком прошлом, объявить нетрадиционным методам войну, в которой не было и не может быть явного победителя.

 

Мы можем связать широкое распространение нетрадиционной медицины с "неврозом конца тысячелетия", провозгласить ее кратковременным увлечением, совсем не опасным для серьезной медицинской науки и практики, для доминирующего положения традиционной медицины. Мы можем просто жить и давать жить другим.

 

С другой стороны, можно признать, что анализируемые здесь отличия отражают закономерную реакцию наших больных на те просчеты (например, недостаток внимания [19] или информации [20]), к которым мы настолько привыкли, что перестали замечать.

 

Изменение стиля работы - трудное и болезненное дело, но если заниматься этим постоянно и вдумчиво, научно обоснованная медицина не пострадает. Hа современном этапе традиционная медицина должна не отбивать у нетрадиционной своих больных, а, перефразируя Т.С. Элиота, взять у нее то знание, которое мы потеряли в потоке информации.

 

Литература

 

1. Ernst E., Cassileth B.R. The prevalence of complementary/alternative

medicine in cancer: a systematic review. Cancer 1998;83:777-82.

2. Eisenberg D.M., Kessler R.C., Foster C., Norlock F.E., Calkins D.R.,

Delbanco T.L. Unconventional medicine in the United States. Prevalence, costs,

and patterns of use. N Engl J Med 1993;328:246-52.

3. Astin J.A. Why patients use alternative medicine: results of a national

study. JAMA 1998;279:1548-53.

4. Kaptchuk T.J., Eisenberg D.M. The persuasive appeal of alternative medicine.

Ann Intern Med 1998;129:1061-5.

5. Eisenberg D.M. Advising patients who seek alternative medical therapies. Ann

Intern Med 1997;127:61-9.

6. Wetzel M.S., Eisenberg D.M., Kaptchuk T.J. Courses involving complementary

and alternative medicine at US medical schools. JAMA 1998;280:784-7.

7. Weil A. Health and Healing: Understanding Conventional and Alternative

Medicine. Boston: Houghton Mifflin; 1995.

8. Chopra D. Perfect Health: The Complete Mind/Body Guide. New York: Harmony

Books; 1991.

9. Laine C., Davidoff F. Patient-centered medicine. A professional evolution.

JAMA 1996;275:152-6.

10. Davidoff F. Medicine and commerce. 1: Is managed care a "monstrous hybrid"?

[Editorial] Ann Intern Med 1998;128: 496-9.

11. Siegler M. Pascal's wager and the hanging of crepe. N Engl J Med

1975;293:853-7.

12. Braitman L.E., Davidoff F. Predicting clinical states in individual

patients. Ann Intern Med 1996;125:406-12.

13. Rangachari P.K. Evidence-based medicine: old French wine with a new

Canadian label? J R Soc Med 1997;90:280-4.

14. Brennan T.A., Leape L.L., Laird N.M., Hebert L., Localio A.R., Lawthers

A.G., et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized

patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med

1991;324:370-6.

15. Lazarou J., Pomeranz B.H., Corey P.N. Incidence of adverse drug reactions

in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA

1998;279:1200-5.

16. Millenson M.L. Demanding Medical Excellence: Doctors and Accountability in

the Information Age. Chicago: Univ of Chicago Pr; 1997.

17. Vandenbroucke J.P. Homeopathy trials: going nowhere. Lancet 1997;350:824.

18. Shekelle P.G. What role for chiropractic in health care? [Editorial] N Engl

J Med 1998;339:1074-5.

19. Davidoff F. Time [Editorial]. Ann Intern Med 1997;127:483-5.

20. Laine C., Davidoff F., Lewis C.E., Nelson E.C., Nelson E., Kessler R.C., et

al. Important elements of outpatient care: a comparison of patients' and

physicians' opinions. Ann Intern Med 1996;125: 640-5.

www.pseudology.org