Если принять концепцию психологии развития Пиаже и рассматривать конструирование реальности в младенческом возрасте как производное от восприятия и взаимодействия с окружающим миром, тогда следует согласиться, что предопределенных целей развития человека не существует. В соответствии с этим не существует и никакого заранее заданного образа того, что такое мужчина или женщина. Насколько несомненна биологическая разница обоих полов, настолько же увлекателен последовательный переход всех их физических и психических типов в интервале между двумя полами. Что является мужским, а что женским типом, определяется обществом, то есть искусственным построением, а не заранее предопределенным биологическим фактом. Экстремальные типы мужественности и женственности в такой же малой степени характеризуют мужское и женское естество, как и наиболее часто встречающиеся формы мужского или женского пола. Самым удивительным образом это проявляется при девиациях и у транссексуалов. В то время как сексуальная жизнь девианта может рассматриваться как особо сформировавшийся способ поведения, который в среднем среди населения встречается значительно реже, представляя собой некий вариант, отличный от среднего, транссексуал может восприниматься как совершенно экстремальный тип личности. Транссексуалы всегда существуют в телах, не соответствующих их психическому самоощущению, представляя собой психическое выражение механизма самосохранения.

Транссексуалы являются примером изменчивости биологических и социальных систем.

Транссексуалы, несмотря на многовариантность, отражают классическое представление о распределении ролей полов, поскольку всегда стремятся к роли противоположного пола, а не хотят превратиться в некое бесполое существо, как правомерно было бы предположить. При этом они порой хватают через край в "мужском" и "женском", создавая утрированные образы.

Если транссексуал приходит на прием, то зачастую это напоминает бег с препятствиями. Прежде всего его приходится ограждать от слишком назойливого любопытства со стороны других пациентов. Если транссексуал уже носит одежду желаемого пола, то довольно часто бывает видно, что физически он еще не принадлежит этому полу. Крупные коленные чашечки, щетина на подбородке, широкие плечи и узкие бедра, несмотря на актуальные течения моды, ориентированные на универсальную одежду для обоих полов, все же выдают транссексуала, например трансформирующегося из мужчины в женщину. Некоторые из них, кажется, наслаждаются этим, но большинство, скорее, страдает.

Многие склонны стыдиться желаемой половой принадлежности и используют женские принадлежности очень умеренно. Насколько хорошо им это удается, вероятно, связано с эстетическими вкусами, но может рассматриваться и как выражение отношения каждого из них к себе самому. Те, кто еще не совсем освоился в новой половой роли, одеваются небрежно, безвкусно и без чувства меры. Дешевые платья, бюстгальтер, фиксированный только по необходимости, а также выбор обуви выдают чрезмерную экономность.

Но бывает, меня поражает и та элегантность, с которой умеют одеваться некоторые из них.

Выходя в приемную, я обычно беру карту следующего пациента, чтобы прочитать его имя и фамилию, поскольку не всегда помню в лицо всех побывавших у меня, а тем более не знаю новых пациентов. Имя транссексуала, записанное в карте, нередко контрастирует с обращением "госпожа" или "господин". Зачастую, когда я вызываю из очереди господина NN, к удивлению прочих присутствующих пациентов, со стула поднимается дама. Еще неудобнее я чувствую себя, когда такое случается повторно, поскольку знаю, что этим наношу пациенту или пациентке глубокую травму.

Как правило, контакт устанавливается быстро. Как к мужчине ко мне часто относятся враждебно те транссексуалы, которые трансформируются из мужчины в женщину - потому ли, что стесняются меня, или потому, что видят во мне представителя той половой роли, которую они ненавидят в себе.

Сигуш, Мейенбург и Райхе описали ведущие симптомы транссексуальности на уровне феноменов и установили следующее.

Ведущий симптом 1. Транссексуалы обладают внутренней убежденностью, что принадлежат к тому полу, который не дан им физически. Они убеждены, что заключены не в то тело, не отрицая, однако, анатомо-физиологической данности его. Несмотря на иногда значительную подмену реальности, транссексуалы обычно, то есть вне кризисных ситуаций, не проявляют никаких психопатогенных симптомов или реакций. (Их интеллектуальный уровень является средним, иногда выше среднего. Специфической связи с общекриминальными проявлениями не существует.)

Ведущий симптом 2. Физическая патология, касающаяся генетического, гонадонального, внешнего и внутреннего морфологического и постнатального гормонального уровней, а также вторичных половых признаков, встречается у транссексуалов так же часто, как и среди прочих душевнобольных.

Ведущий симптом 3. Транссексуалы одержимы потребностью в изменении своего пола. Эту потребность порой можно проследить начиная с раннего детства. Она носит постоянный характер, проявляется во все большей мере, становится все более утонченной, скорректированной и все более интенсивной, приобретая навязчивый и маниакальвый характер, поглощая все другие потребности, и, возможно, является бесконечной, неутолимой никогда. Становясь взрослыми, транссексуалы настойчиво преследуют цель посредством гормональных препаратов, хирургических вмешательств, изменений имени и социального статуса личности, а также прочих мер изменить себя физически, закрепить юридически и приравнять в социальном отношении к лицам внутренне ощущаемого ими пола.

Ведущий симптом 4. На специфические половые признаки собственного тела, особенно те, которым придается большое значение в культурной традиции, например пенис и борода у мужчины, груди и менструация у женщины, транссексуалы реагируют ненавистью и отвращением. С этими признаками они ведут постоянную внутреннюю и внешнюю борьбу.

Ведущий симптом 5. Уже в детстве многие транссексуалы демонстрируют манеру поведения и восприятие, в общепринятом представлении сочетающиеся с другим полом. Особенно обращает на себя внимание "девчоночье" поведение у мальчиков и "мальчишечье" - у девочек. Даже если не доходит до открытой манеры такого поведения, то внутренне отвергаются те действия, которые рассматриваются как специфические для физически данного пола.

Ведущий симптом 6. Кросс-дрессинг - ношение одежды другого пола - тоже зачастую случается уже в детстве и с годами прогрессирует. Только в исключительных случаях, и то временно, оно сопровождается сексуальным возбуждением, и у типичных транссексуалов служит, в отличие от трансвеститов, успокоению.

Помимо кросс-дрессинга, транссексуалы стремятся к превосходной имитации всех реакций, манер выражения и поведения, свойственных лицам желаемого пола, от способа мочеиспускания до выбора рода деятельности. Никто не соблюдает правил специфического для данного пола поведения более ревностно и более бескомпромиссно, чем они. При взрослении транссексуалы меняют половую роль в профессиональной и личной областях, вплоть до вступления в брак в новой половой роли. Такого рода трансформация зачастую особенно впечатляет тем, что перенимаются расхожие представления о господствующих в культуре или уже отживших идеалах мужественности и женственности и утрированной формой их выражения.

Ведущий симптом 7. В сравнении с центральной половой проблематикой осознанно пережитая сексуальность часто имеет подчиненное значение и в том случае, когда сексуальное желание и активность не снижены до асексуальности.

Ведущий симптом 8. Транссексуалы решительно отвергают гомосексуальность, себя воспринимают как гетеросексуальных и желают вступать в связь только с несомненно, иной раз прямо-таки "безупречными", гетеросексуальными партнерами. Перверсии и перверсные проявления в течение продолжительного периода, не являющиеся выражением транссексуальности как таковой, встречаются у типичных транссексуалов редко.

Ведущий симптом 9. В разговоре с врачами транссексуалы нередко производят впечатление холодно-отстраненных и лишенных эмоций, скованных, необщительных, напыщенных, выспренних и навязчиво одержимых, странно похожих один на другого, как бы "типизированных".

Когда неопытный психотерапевт второй раз в жизни видит транссексуала, то считает, что уже знает их всех. Способность к самонаблюдению и переносу у них в значительной степени отсутствует. Сопоставление и пробные толкования соответственно наталкиваются на пустоту.

Ведущий симптом 10. Транссексуалы упорно отказываются от психотерапии. Кастрацию они воспринимают как естественную меру, а психотерапию - как противоестественную. С самого начала они дают понять обследующему, что ему не следует заботиться ни о чем другом, кроме их "полового превращения". Осознание собственной патологии в общем отсутствует. Трудности они воспринимают как привносимые извне. В отличие от классических перверсий транссексуал превращает свои страдания в достояние общественности.

Ведущий симптом 11. Отношения с другими людьми у транссексуалов нередко нарушены, потому что нередко они лишены чуткости и чувства ответственности. Транссексуалы склонны или идеализировать прочих людей, или сильно недооценивать. Подобная поляризация в смысле "все или ничего" определяет переживания и поведение многих транссексуалов.

Ведущий симптом 12. Если у транссексуалов появляется впечатление, что они не поняты в своем желании перемены пола или им препятствуют в этом, они часто реагируют на это раздраженно-агрессивно, вплоть до тяжелых расстройств. Все транссексуалы выказывают тенденцию к психическому срыву в кризисных ситуациях. Тогда возникают попытки самоубийств или нанесения себе увечий, которые следует принимать всерьез.

Сигуш считал транссексуальность психическим феноменом и что поэтому следует их лечить психотерапевтическими методами. От этого тезиса он заметно отошел в последние годы, как и от своей вышеназванной классификации ведущих симптомов. Его новая концепция оценки транссексуалов такова:

1. Описание симптомов транссексуальности на уровне феноменов в сравнении с клиническими и теоретическими описаниями предыдущего столетия единодушно воспринимается как более полное и многообразное.

2. Структурный диагноз пограничной личности, который был "в моде" десять лет назад, сегодня ставится заметно меньше. Исследователи-психоаналитики сегодня признаются, что совсем по-иному оценивают психические структуры транссексуалов, особенно трансформирующихся из женщины в мужчину, у которых многие вообще больше не наблюдают никаких пограничных структур.

3. Протекание транссексуальных процессов больше не подгоняют под типизацию. Деление на "первичных" и "вторичных" транссексуалов, предлагаемое Персоном и Овиси, некоторыми исследователями сегодня отвергается, поскольку оно "в конечном итоге предполагает две этиологические группы", хотя "рано или поздно становится очевидным, что речь идет о транссексуальном феномене".

4. Пациенты, которые, желая поменять пол, обращаются к частнопрактикующим врачам и в государственные клиники, теперь стали намного моложе, чем несколько десятилетий назад. Но то, что пациенты стали однозначно моложе, таит в себе и новый шанс, и новый риск. Шанс в том, что более молодые, а следовательно, более здоровые физически и вообще более способные к адаптации люди лучше и легче переносят определенные метаморфозы и лечение. Риск в том, что некомпетентные, идущие на поводу пациентов или либеральные в худшем смысле этого слова врачи и психологи, неправильно толкуют юношескую конфликтность или совершенно иные процессы, например ведущие к anorexia nervosa, которые, насколько мне известно, не были описаны ранее, дают ошибочные рекомендации и, в частности приклеивают ярлык транссексуальности, а это новый вид психоятрогении.

5. Так называемое sex-ratio, то есть соотношение между (биологическими) мужчинами и (биологическими) женщинами, однозначно сдвинулось в пользу последних. По наблюдениям Бенджамина, раньше оно составляло 8:1, но, по многочисленным сообщениям западноевропейских и американских исследователей, последовательно снижалось и теперь находится у нас между 2:1 и 1:1. То есть относительно большее число (биологических) женщин в течение этих десятилетий воспринимало себя как мужчин или засвидетельствовало это клинически и стремилось к соответствующим социальным, медицинским и правовым решениям.

6. В результате сдвига sex-ratio транссексуалы, трансформирующиеся из женщины в мужчину, которым раньше уделялось меньше внимания, впервые в 80-е годы оказались в центре исследований транссексуализма. Между тем появились монографии о совершенно очевидных немалых различиях между транссексуалами, трансформирующимися из женщины в мужчину и из мужчины в женщину, что обсуждается в научных дискуссиях.

7. Сексуальное влечение и работа фантазии более не считаются столь однозначно факторами второстепенного порядка. Это можно было бы интерпретировать как веское доказательство того, что половая идентификация транссексуальных людей сегодня уже отнюдь не так фрагментарна, поскольку без нее вообще трудно представить структурированную сексуальность. То, что транссексуалы-женщины, стремящиеся стать мужчиной, не производят больше впечатления столь агрессивных, но зато обладающих более выраженным сексуальным влечением, может быть связано с изменившимся в общественной культуре клише половой принадлежности, с представлениями, которые теперь не обязательно имеют в виду коллективный образ представительницы женского рода, лишенный сексуальных влечений и агрессивности. К этому прибавляется и то, что инверсивно специфическое воздействие так называемых половых гормонов раньше недооценивалось.

8. Так называемый выбор сексуального объекта сегодня также никоим образом не изображается как исключительно гетеросексуальный. Направленная на какую-то цель половая роль и направленный выбор объекта сегодня отличаются большим разбросом, который наблюдается и среди нетранссексуалов, то есть бывают транссексуальные женщины с мужским физическим полом, которые понимают себя как лесбиянки, и транссексуальные мужчины с женским физическим полом, считающие себя гомосексуальными, или "голубыми". Последнее, в известном смысле "монофаллическая гомосексуальность", по сведениям сексологов, раньше как будто не встречалось. Подобные изменения, возможно, способствовали и тому, что гомосексуальное сегодня уже не воспринимается с отвращением всеми без исключения транссексуалами.

9. В результате вышеназванных изменений дифференциальная диагностика никоим образом не стала легче; она требует еще большего опыта и особо должна считаться с нарушениями, свойственными юношескому возрасту, а также в известной мере учитывать "обусловленную культурой путаницу" родового самоосознания и выбор сексуального объекта. Органические заболевания, которые очень редко бывают связаны с трансвестистскими и транссексуальными симптомами, в клинике едва ли играют какую-нибудь роль; во всяком случае, это не выдвигавшиеся ранее поражения височной доли мозга. И показания к операции по трансформации пола уже не ставятся опытными психотерапевтами в обязательную зависимость от исходной инверсной половой идентификации, развивавшейся с детства, поскольку так называемые вторичные транссексуалы зачастую находятся в значительно большей опасности и нуждаются в более срочном хирургическом вмешательстве с целью "успокоения" их все более угрожающего с возрастом нарушения идентификации.

10. Действовавшие ранее противопоказания хирургическим вмешательствам по поводу трансформации пола теперь игнорируются, с одной стороны, тем, что врачи уже после нескольких приемов, а в экстремальных случаях и после одной консультации, даже молодым пациентам прописывают гормоны противоположного пола. А с другой стороны, это своеобразная мода, не считающаяся с международно признанными практикой и опытом. Транссексуализм стал, кажется, восприниматься в медицине как обыденное явление, и многие врачи абсолютно некомпетентные в этом, считают тем не менее, что могут давать какие-то предписания. Тем важнее, чтобы опытные психотерапевты подчеркивали, что так называемый тест повседневностью, то есть жизнь в избранной половой роли, продолжающаяся до операции от одного года до двух лет, и есть самый важный критерий. Но в общем и целом ответ на вопрос об абсолютных и относительных противопоказаниях сейчас значительно менее однозначен, чем десятилетие назад.

11. Вопрос о психотерапии сегодня более открыто обсуждается пациентами и врачами, причем психотерапевты ставят перед собой уже не столь высокие и универсальные цели; растет их готовность вводить новые параметры, то есть действовать "неортодоксально".

У большинства психотерапевтов, работающих с транссексуалами, сформировалось мнение, что строгое противопоставление психотерапии, с одной стороны, и гормонально-хирургического вмешательства - с другой, является препятствующей терапии "альтернативой":

"Кто хочет взять на курс психотерапии пациента с единственной целью отговорить его от операции и устранить у него транссексуальную идентификацию, тот упускает возможность создать прочный союз сотрудничества с этим пациентом. Транссексуальный пациент совершенно не в состоянии принять такое предложение, поскольку оно было бы равноценно отказу от его идентификации".

По мнению Пфеффлина и Юнге, стало "общепринятой, хотя и не везде учитываемой, максимой лечения, что без достаточно длительной сопровождающей психотерапии применение гормонов и направление пациентов на операцию должно рассматриваться как врачебная ошибка".

Термин "сопровождающее лечение", однако, указывает, что психотерапия сегодня рассматривается в значительной мере как "поддерживающая", а не как "вскрывающая" генезис транссексуального желания и таким образом спасающая от него.

12. Наконец, в значительной степени изменилось социальное и психосоциальное положение транссексуалов. В то время как раньше они вынуждены были влачить свое странное существование в бесправии, находясь в системе здравоохранения на нейтральной полосе между психбольницой и тюрьмой, сегодня они повсюду признаны как особая группа людей, располагая своими (хотя еще и искаженными крючкотворством) правами, имея доступ к узаконенному страхованию по болезни и создавая собственные организации. В то время если раньше им приходилось ездить за рубеж, чтобы сделать операцию по трансформации пола, а именно в Касабланку и Сингапур, то после первой операции 1964 года в Киле все больше солидных клиник решалось проводить подобные хирургические вмешательства. Если вернуться к задачам врача, то стоит сказать о целом перечне мер. Моей задачей является обследовать пациента физически, исключить органические процессы в мозге и составить план действий. Наконец, мне надо поставить ясный диагноз, то есть установить, что имеет место - транссексуализм, трансвестизм, кросс-дрессинг, гомосексуализм, или, что встречается реже, психоз, а возможно, и пограничный синдром, а затем поставить вопрос о показаниях к психотерапии. К этому прибавляется необходимость просветить пациента относительно отдельных необходимых шагов, а также по необходимости и провести эти меры.