Игорь Семёнович Кон Советую прочитать Хочу обратить внимание читателей на эту рецензию, с которой полностью согласен. Претензии психиатров взять под свой контроль общественную и личную жизнь граждан представляют опасность для демократического общества. Болезни роста социальной медицины Павел Романов, Елена Ярская-Смирнова Учебный курс "Социальная медицина" входит в образовательный стандарт по специальности 350500 - Социальная работа, которая была введена в вузах бывшего Советского Союза в 1991г. параллельно с учреждением одноименной профессии. Тогда же появилась новая строка в реестрах службы занятости, были введены рабочие места во вновь созданных и реформируемых социальных службах, реабилитационных центрах, больницах и школах (версия социальной работы в российской школе - социальная педагогика). Университетские кафедры и десятилетие спустя повсюду испытывают острый дефицит в учебниках, не снижаемый даже многочисленными международными проектами по обмену опытом с зарубежными университетами. Постоянные дискуссии вокруг государственного стандарта по социальной работе привлекают множество авторов, стремящихся заполнить существующий вакуум текстами, спорными не только по стилю, но и с точки зрения соответствия современным международным стандартам в аспектах уважения прав человека и профессионально-этических принципов социального обеспечения. Рецензируемое издание1 продолжает серию учебных пособий, выпускаемых Гуманитарным издательским центром ВЛАДОС и Московским государственным социальным университетом в рамках государственной программы научно-методического обеспечения специальности "Социальная работа". Следует приветствовать издательскую активность в этом направлении, способствующую накоплению учебных текстов и расширению проблемного поля социальной работы - этого нового феномена для российских образования, науки, занятости. Книга "Социальная медицина" издателями представлена в качестве "первого учебного пособия, освещающего в простой и доступной форме основы социальной медицины" (из аннотации), и автор уверен, что хотя в России "подобные работы еще не издавались … наше общество достаточно созрело, чтобы осознавать и решать проблемы, которые находятся в компетенции социальной медицины" (С.3). Констатируя новый уровень развития общественных отношений, эта публикация выдвигает на первый план вечную проблему лечения не болезни, а человека со всеми его особенностями, склонностями, помещенного в определенный социальный контекст. Осуществление такого социального проекта возможно только объединенными усилиями врача и социального работника, который помогает больному совладать с трудностями социального и социально-психологического характера. Впрочем, в пособии предлагается решить проблему радикальным способом - ввести должность социального медика, который и возьмет на себя всю заботу о социальном здоровье общества и социальной реабилитации отдельных граждан. В книге две части и шестнадцать глав. Первая, наиболее крупная часть посвящена общим вопросам социальной медицины. Здесь рассматриваются истоки и эволюция дисциплины, начиная от целителей эпохи фараона Эхнатона до социальных потрясений ХХ столетия, связанных с войнами и миграцией, с их "многочисленными психическими нарушениями и травмами" (С.13), ростом преступности и такими проблемами, как "комплекс неполноценности, который охватывает побежденный народ, и комплекс вины, испытываемый народом-победителем" (С.12). Вопросы социального неравенства, преломляемые в ракурсе здоровья, которые входят сегодня в тематическое ядро мировой социальной медицины, к сожалению, остаются за рамками и этой главы, и всего пособия. Важные параграфы об истории социальной медицины во второй главе пособия включают лишь краткую характеристику таких направлений дореволюционной и советской России, как учение о социальной патологии, социальная гигиена и советская гигиена, советская научная школа психиатрии, а также германского, английского и американского опыта развития социальной медицины двадцатого столетия. Автор даже приписывает Институтам социальной медицины в США и Великобритании функцию отцовства по отношению к социальной работе, которая, по мысли Е.В.Черносвитова, появилась в этих странах после второй мировой войны (С.19). Отметим кстати, что США и Великобритания недавно отмечали столетие образования и практики социальной работы. Более удачными представляются параграф о вскрытии взаимосвязи "власти, формы правления и социально-медицинских концепций", в котором автор разбирает репрессирующую функцию психиатрии в период позднего социализма (С.20-21), и глава о качестве жизни пожилых людей. Следует отметить интересную главу о современных интерпретациях психосоматической сферы человека, которая фактически выводит читателя на сравнительный анализ психоаналитического, гуманистического, клинического и психофармалогического дискурсов. Автор не только освещает основные идеи каждой традиции, но и приводит критику их положений. В заключительной главе книги разбираются основы различных школ психотерапии. В пособии выделяются проблемы социальной медицины, актуальные на постсоветском пространстве ("вынужденные переселенцы", знахарство, коммерциализация медицины, безответственность рекламы, "эротизация населения", снижение качества профилактической работы с группами риска и психиатрическими пациентами, "десоциализация детей"), а также общие проблемы, фиксируемые как в России, так в странах Запада в связи с научно-техническими достижениями: "генная инженерия, клонирование, криогенизация, трансплантация и имплантация органов, эвтаназия, селекция, экспериментирование на людях, омолаживание, изменение половой принадлежности и др." (С.21-22). Вынуждены отметить, что оба перечня представляет собой смесь из научных подходов, субъективированных оценочных клише, медицинских практик и этических регламентов, отобранных при помощи определенной идеологии, к которой склоняется сам автор. В последующих главах книги эта идеология раскрывается во всей своей полноте. Так, уже в третьей главе при обсуждении смысла понятия "социопатия", под которым автор понимает "все негативное, имеющее истоки и корни в нашей реальности и прямое отношение к общественному здоровью" (С.23), оказывается, все плохое в нашей реальности должны диагностировать, прежде всего, психиатры и психологи. В более узком смысле социопатии трактуются в учебном пособии как "всякого рода расстройства поведения, изменение образа жизни, рода деятельности, семейного положения" (С.28). При таком определении существует вероятность, что весьма многие из читателей смогут примерить на себя ярлык "социопата". В приводимом здесь же примере автор красноречиво поясняет: "отец [двух погибших взрослых сыновей] стал… придирчивым и несправедливым… развил бурную общественную деятельность - решил заняться правозащитным делом. Его поведение приобрело явные психопатические черты. По сути своей, это пример социопатии" (С.29). Неудивительно, что после страшной трагедии в семье человек может изменить свое отношение к жизни, а общественная работа порой дает шанс совладать с депрессией и вернуться к жизни. Однако акценты в учебном пособии расставлены по-другому: человеку приписывают диагноз, причем общественная деятельность служит дополнительным аргументом для создания образа больного. Четвертая глава обсуждает "закономерности возникновения, развития и распространения в обществе здоровья" (С.47) и заболеваний. Актуальным представляется сама постановка вопроса о политике охраны здоровья, сложных феноменах инфекционных болезней и медикаментозной безопасности. Однако текст изобилует сентенциями, которые совсем не ожидаешь увидеть в современном учебном пособии, предназначенном для социальных работников. Автор яростно нападает на противозачаточные средства, приводя лишь односторонние доводы: "Последствия применения этих препаратов хорошо известны: бесплодие, выкидыш, рождение уродов. Более того, каждая десятая, систематически принимающая противозачаточные препараты, погибает от острого нарушения мозгового кровообращения" (С.56). При этом в пособии более никак не обсуждается контрацептивная культура, а социально-медицинские аспекты абортов и беременности подростков затрагиваются в параграфе с характерным названием "Медико-деонтологические проблемы смертной казни и эвтаназии". На фоне репрессивных мер, применяемых в СССР к токсикоманам и их родителям, современные попытки объяснить алкоголизм, наркоманию и токсикоманию социально-экономическими или психологическими условиями кажутся автору явно несостоятельными. При этом авторская трактовка токсикомании как извращения вкуса привлекает своей оригинальностью: "как же иначе объяснишь то, что подростки до потери сознания нюхают, например выхлопные газы машины или поедают собачий кал?" (С.232). Однако, скорее всего, считает Черносвитов, причины лежат в генетических особенностях: "у родителей с отягощенной патологией наследственности рождаются дети - токсикоманы или наркоманы ("мутанты", "дегенераты", "выродки", по разной терминологии)" (С.58). Автор совершенно не согласен с "психологизаторами наркомании в том, что токсикоманы, алкоголики и наркоманы очень разные и по личностным, и по характерологическим, и по способностям переживания и мышления субъекты" (С.58). Таким образом, будущим социальным работникам навязываются такой язык и такие формулы, вопреки которым собственно и развивается современная гуманистическая профессия2. Автор увлечен идеями Лебона и Фрейда о психических эпидемиях, психологии масс и криминальной толпе (С.58-71) По сравнению с этой темой, внимание практически вовсе не уделяется проблемам бедности и дискриминации. Вместе с тем, автор справедливо ставит важный для социальной медицины вопрос о проблемах беженцев и вынужденных переселенцев (С.72-80), затрагивая проблемы их правового статуса, гражданства, охраны здоровья, занятости и образования. Московская прописка и идеологические установки автора выразились в его удовлетворении усилиями столичных властей, наладившими "взаимодействие со всеми городскими организациями, имеющими отношение к регулированию миграционных потоков" (с.79). Как видно, речь идет и о многочисленных, хорошо известных будущим социальным работниками по публикациями в печати и телепередачам, дискриминационным мерам московской мэрии и уличным проверкам паспортного режима. Во всяком случае, читатель может убедиться, что: "одним из следствий многолетней работы по регулированию миграционных потоков является, в частности, изменение национального состава вынужденных мигрантов в сторону увеличения удельного веса этнических россиян"3(С.79) . Интересная по замыслу и насыщенная случаями из жизни глава 6 "Социальная медицина и чрезвычайные ситуации" вводит читателя в странный и опасный мир инвалидности. Здесь мы узнаем, что политическое участие инвалидов "есть не что иное, как спонтанный способ реабилитации" (С.94), который имеет "две стороны: позитивную, ибо это явление можно расценивать с медико-социальной позиции как способ гиперсоциализации (то есть компенсации), и негативную, то есть уводящую инвалидов от решения их насущных проблем" (С.93). Получается, что социальная медицина есть не критика медикалистского подхода и не гуманизация медицинских практик, а, как и двести лет назад, медикализация всей социальной жизни. По мысли Фуко, медицинская политика восемнадцатого века заключалась в тотальной медикализации населения. Этот процесс связан с созданием системы "медицинской полиции", которая наряду с экономической регуляцией и охраной правопорядка должна была обеспечивать здоровье и благополучие населения, ставшее в тот период объектом наблюдения, анализа, интервенции и модификации. Уже тогда фиксируется необходимость создания более тонких и адекватных механизмов власти и контроля над этим самым населением, которое понимается в качестве реального или потенциального трудового ресурса. Биологические характеристики населения, понимаемые не только как различия между богатыми и бедными, здоровыми и больными, но и с позиций большей или меньшей пригодности для работы и обучения, перспективой выжить, умереть или заболеть, - становятся важнейшими факторами экономики и государственного управления4. Относительно общества, здоровья, болезней, условий жизни, жилища и привычек стало формироваться "медико-административное" знание, которое обеспечило фундамент социальной политики девятнадцатого века5 и во многих отношениях остающееся авторитетным и в дальнейшем. Рецензируемое пособие последовательно воспроизводит подобную идеологию медикализации: опыт общественной деятельности и отстаивания прав редуцируется здесь к биологическому инстинкту "адаптирования с окружающей средой" (С.94) или патологическим наклонностям личности: "случается, что инвалид, став социопатом с чертами сутяжничества, начинает судебным путем требовать от государства все больших благ" (С.96). Обвинение и виктимизация родителей детей-инвалидов, как и биологизация поведенческих отклонений - задача автора, достигаемая в представленных иллюстративных кейсах, каждый из которых может вполне быть положен в основу голливудского триллера. В одном случае стокилограммовый слабоумный сын насилует и убивает мать, о чем становится известно отцу, который в этот момент выполняет задание по поимке террористов, захвативших самолет; полковник милиции немедленно умирает от инфаркта миокарда, не сумев обезвредить опасную группу, в результате чего самолет с пассажирами и экипажем взрывается в воздухе. В другом случае мать и отец несколько лет пытаются выяснить, кто из них генетически виновен в том, что их дети один за другим рождались с астмой и клептоманией, в результате отец теряет работу, а мать кончает с собой. Вывод один - семья вовремя не обратилась к социальному медику, а все из-за того, что такого вида помощи у нас пока еще не было. Пожалуй, апофеозом репрезентации социальной медицины как всепоглощающего контролирующего института является глава 8, посвященная вопросам секса и пресловутой "эротизации населения". Здесь автор прямо заявляет, что "единственной инстанцией, которая способная контролировать эротическую сторону жизнедеятельности общества, является социальная медицина" (С.127), которая, продолжает автор, может исследовать и купировать такие страшные для общественного здоровья явления, как перверсии (там же). Черносвитов сразу оговаривается, что "сейчас о "сексуальных меньшинствах" следует писать и говорить осторожно, ибо для них создана прочная правовая база (право на гомосексуализм)…. Теперь они, вроде бы, во всем равноправные граждане… Но только не для медицины" (С.130-131). Автор пособия утверждает, что все существующие объяснения перверсий сходятся в главном: это есть болезнь, причем неизлечимая (С.132). Гомофобные установки автора учебного пособия налицо: "И хотя современные гомосексуалисты пошли в политику, искусство, журналистику, в коммерцию… вряд ли они могут стать выразителями интересов широких слоев населения, даже манипулируя его сознанием и зомбируя его в отношении наклонностей и влечений. У "сексуального большинства" против "сексуального меньшинства" есть мощная врожденная психологическая защита" (С.134). Позднее автор приоткрывает завесу тайны над тем, что на самом деле происходит в кабинете уролога: оказывается, "спорные случаи, касающиеся определения врожденного или приобретенного гомосексуализма, порой легко разрешаются в урологическом кабинете: предстательная железа является сильнейшей эрогенной зоной, способной изменить сексуальную ориентацию" (С.202). Вспомнив о том, что "и самый опустившийся бомж - это человек, и поэтому является субъектом закона о правах человека" (С.85), автор позже вновь возвращается к гуманистической риторике, когда приходит к выводу о том, что "мутанты, как показывают клинические наблюдения, это больные люди, а не преступники" (С.233). Мутантами в данном случае, очевидно, он называет сексуальных "первертов". Позиционируя себя сторонником Ломброзо (С.149), который был известен своими идеями об "атавизме" преступника и "особенно не щадил женщин-преступниц", Черносвитов рассказывает о важности учета в социальной медицине особенностей личности и характера преступника. К сожалению, данная тема раскрыта довольно скупо (С.148-150), хотя автор имеет богатый опыт эмпирических исследований в данной области. Интересно, что вторая часть пособия "Прикладная социальная медицина" уделяет чрезвычайно много внимания строению тела и характеру, продолжая традиции, которым не одна сотня лет, и где идеи Ломброзо - лишь небольшой эпизод в истории такого широко известного направления, как морфология человека. В учебном пособии типологиям человеческого характера на основании строения тела, пола и физиологии посвящено 74 страницы, или почти одна четвертая всей книги (С.159-233). Такое повышенное внимание к спорным теориям, безусловно, дает пищу для размышления: если социальный работник затрудняется с определением причин в ситуации, когда его клиент испытывает трудности социального плана, на помощь всегда придет методика классификации на основе визуальных признаков или затверженные "истины", напоминающие астрологические прогнозы: "В отчаянии астеник может совершить убийство… педофилы тоже чаще всего астеники" (С.206); "среди представителей данного [психастенического] типа редко встречаются мошенники" (С.208); "сексуальные проблемы действительно занимают важное место в жизни истерического типа" (С.209) и так далее. Пламенный революционер - это, оказывается, аффективно-неустойчивая, паранойяльная личность (С.215). В ходе обсуждения морфологических сюжетов автор приходит к нетривиальным выводам относительно социальной сущности тела (С.172), хотя это, порой, соседствует с морализаторскими клише: "культуризм - крайняя степень извращения социо-биопрограмм человека"; "женские прелести [фотомоделей] отражают тягостную синдромологическую картину нарушения всех составляющих функции деторождения" (С.173); "женщины красят ногти лаком разного цвета в разные периоды, иногда совершенно не давая себе отчет, почему они выбирают тот или иной цвет. Это тоже характерный социальный синдром" (С.182). Такое пристальное внимание к телу индивида и всего социального организма традиционно для профессиональных интересов врача, который в восемнадцатом веке стал великим советником, экспертом благодаря власти медицинского знания. При этом именно функция гигиениста, а не престиж терапевта, сделала его позицию настолько политически важной, чтобы в девятнадцатом столетии он смог аккумулировать экономические и социальные привилегии6. Выражая обеспокоенность технологическим прогрессом современной медицины и задумываясь о связанных с ними дилеммах этического характера, автор рецензируемого пособия по сути дела стоит на тех же позициях административно-медицинского контроля за всеми сферами жизни человека, которые получили свое оформление более двухсот лет назад и живы до сих пор. При чтении учебного пособия Черносвитова порою создается впечатление, что автор предпочел использовать возможность обратиться к 10 тысячам потенциальных читателей "Социальной медицины" (это обозначенный тираж книги) не только в качестве педагога, излагающего накопленные поколениями ученых знания ученых и понятийный аппарат дисциплины. Автор предстает в образе одетого в белый халат пламенного трибуна, властного эксперта, бичующего язвы современного общества, уверенно излагающего выношенную доктрину. На это указывают некоторые особенности структуры "Социальной медицины" - во-первых, весьма скромная библиография, состоящая всего лишь из 35 наименований, включая издания с такими чисто медицинскими названиями, как "Клиническая иммунология", "Медико-биологическая статистика", "Справочник врача общей практики". Во-вторых, - отсутствие таких распространенных дидактических приемов, как вопросы к занятиям, рекомендованная литература по разделам, других привычных атрибутов учебного пособия. Автор откровенно заявляет в последней фразе Заключения "так получилось, что "Социальная медицина" в целом проникнута пафосом противостояния всевозможным спекуляциям, профанациям и мистификациям вокруг проблем, которые до сих пор в России не решались адекватно" (С.299). Мы полагаем, что этот пафос противостояния помешал автору преодолеть собственную политическую ангажированность, а профессиональная ограниченность неожиданно обернулась другой своей стороной - стремлением распространить медикалистский дискурс на все стороны общественной жизни. Попытка гуманизировать медицину в запале благородной борьбы за моральный идеал оказалась забыта, и вот мы уже увлечены вслед за патологом, который стремится все современное общество рассадить по склянкам со спиртом, подобно служителю Кунсткамеры. У этих склянок, по мысли уважаемого Черносвитова, должны стоять социальные медики, строго следящие за любыми отклонениями от нормы. В такой идее нет ничего оригинального. Сама идея социальной медицины восходит к "медицинской полиции" восемнадцатого века - времени, когда отношение к человеку как к предмету рациональной регуляции воплотилось в разнообразных практиках контроля, в том числе в таких сферах, как тюрьмы, фабрики, клиники, сексуальность и психиатрия. Общим принципом управления в них выступает способ контроля, который М.Фуко называет власть-знание. Человек здесь становится объектом рациональной регуляции и анализа, подобно тому, как наше тело оказывается объектом, открытым для наблюдения при медицинском обследовании. Тем самым управление социальным порядком оказывается насыщенным авторитарными практиками медицинской интервенции и контроля, относящимися не только к заболеванию, но и общим формам существования и поведения, в том числе, сексуальности. Сфера сексуального, по мысли М.Фуко, в особенности за последние двести лет, постоянно подравнивалась под четко определенную норму развития от детства и до старости и благодаря имеющемуся тщательному описанию всех возможных девиаций, организации педагогического контроля и медицинского лечения; и вокруг всего этого моралисты, а особенно медики создали целый тезаурус отвращений7. То, как Фуко оценивает контроль над сексуальностью в истории Европы, адресовано и нашим современникам, пекущимся об оздоровлении общества: "Было ли это чем-то другим, как не средством абсорбции всех бесплодных удовольствий, в пользу генитально фокусированной сексуальности? Все это болтливое, подобное пару, внимание вокруг сексуальности - не мотивировано ли оно одной основной заботой: обеспечить рост населения, воспроизвести рабочую силу, увековечить форму социальных отношений; короче, конституировать сексуальность, которая была бы экономически полезной и политически выгодной?"8. Дискуссия о социальной медицине как науке, учебной дисциплине и сфере профессиональной деятельности пока только разворачивается на постсоветском пространстве, вытесняя социальную гигиену9 и претендуя на предметную область социальной психологии, социальной работы, социальной педагогики. Слышны даже голоса, смело обосновывающие учреждение новой синтетической науки - "здравологии"10. Представляется бесспорным одно - такие дискуссии, развитие образовательных программ, посвященных социальному контексту здоровья и болезни должны обсуждаться только с позиций прав человека, уважения к личности и в рамках демократических подходов к смягчению социальных проблем. В противном случае мы имеем дело с претензиями медицинских профессионалов на тотальный контроль, идущий рука об руку с тотальностью политической, хорошо нам знакомой по недавней истории. 1. Черносвитов Е.В. Социальная медицина. Учебное пособие для студ. высш. учеб. заведений. М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2000. 304 с. 2. В соответствии с этическим кодексом социальной работы, социальный работник должен действовать таким образом, чтобы исключить несправедливость против любого человека или группы на основании национального происхождения, убеждений, сексуальной ориентации, психических или физических недостатков, чтобы расширить личностные возможности всех людей, с особым вниманием относясь к тем, кто испытывает трудности и проблемы. См.: Профессионально-этический кодекс социального работника России, принятый Межрегиональной ассоциацией работников социальных служб 22 мая 1994 г. 3. Судя по контексту, автор имел в виду этнических русских, так как выражение "этнический россиянин" лишено смысла. 4. Foucault M. The Politics of Health in the Eighteenth Century // Power/Knowledge: Selected Interviews and other writings 1972-1977 by Michel Foucault / Ed.by C.Gordon. New York: Pantheon Books, 1980. P.170-172. 5. Foucault M. The Politics of Health in the Eighteenth Century // Power/Knowledge: Selected Interviews and other writings 1972-1977 by Michel Foucault / Ed.by C.Gordon. New York: Pantheon Books, 1980. P. 176-177. 6. Foucault M. The Politics of Health in the Eighteenth Century // Power/Knowledge: Selected Interviews and other writings 1972-1977 by Michel Foucault / Ed.by C.Gordon. New York: Pantheon Books, 1980. P.177. 7. Foucault M. The History of Sexuality. Vol.1. An Introduction. Penguin Books. 1990. P.36-37. 8. Там же 9. Роль кафедр социальной медицины (гигиены), организации и экономики здравоохранения//Экономика здравоохранения. № 8,9. 1998. С.74-76; Лисицын Ю.П. От социальной гигиены к социальной медицине // Проблемы социальной гигиены и история медицины. № 1. 1994. С.46-51. 10. Тогунов И.А. К вопросу о современном названии науки, изучающей социальные проблемы медицины http://www.rusmedserv.com/zdrav/socium.htm   Заметки на полях и по поводу   www.pseudology.org