Игорь Семёнович Кон Гомосексуальность, самоубийство и психическое здоровье В книге "Лунный свет на заре" я подробно обсуждал вопрос о том, связана ли гомосексуальность с психическим здоровьем. Старая классическая психиатрия считала всех гомосексуалов психически больными. В 1970-х годах это мнение было опровергнуто, гомосексуальность перестали считать болезнью и исключили из списка психиатрических диагнозов сначала Американской Психиатрической Ассоциации, а затем и Всемирной организации здравоохранения. Но отсутствие причинной связи между гомосексуальностью и психическими расстройствами не исключает того, что живущие в сложных условиях сексуальные меньшинства чаще гетеросексуалов подвержены разного рода стрессам, что может отрицательно сказываться на их психическом здоровье, включая склонность к самоубийству. Научные данные на этот счет противоречивы. В 1989 г. официальный отчет американской правительственной комиссии по юношеским самоубийствам, опираясь на имевшиеся тогда исследования, пришел к выводу, что молодые геи совершают в 2-3 раза больше самоубийств, чем другие молодые люди, их сверстники, а доля осуществленных ими самоубийств ежегодно достигает 30 % общего числа. В 1994 г. участники совместного заседания Американской Ассоциации суицидологии, Центра по контролю и профилактике заболеваний и Национального Института психического здоровья усомнились в этом выводе, заключив, что достоверных национальных данных о связи суицидов и сексуальной ориентации не существует, а выборочные исследования недостаточно надежны. Тем не менее позднейшие исследования показывают, что такая связь все-таки существует. По крайней мере 10 опубликованных в профессиональных журналах исследований, объектами которых были добровольцы, нашли у молодых геев и бисексуалов необычайно высокий уровень суицидных попыток, их наличие признали от 20% до 42% опрошенных. 6 популяционных и контролируемых исследований, опубликованных с 1997 г., объектами которых были не добровольцы, а репрезентативные выборки, также нашли клинически и статистически достоверную связь между суицидными попытками и гомосексуальностью, особенно высокую среди мужчин. Но только ли в гомосексуальности дело? Судя по большинству данных, гомосексуальность влияет на психическое состояние молодых людей и их суицидальность чаще всего опосредованно. По данным опроса 750 молодых (от 18 до 27 лет) мужчин, живущих в одном из районов канадского города Калгари, проведенного Кристофером Бэгли и Пьером Трамбле (Journal of Homosexuality, vol.36, N 2) опыт добровольных однополых сексуальных контактов между 12 и 27 годами имели 14% опрошенных. Геями (5.9%) и/или бисексуалами (6.1%) считают себя 11%. В последние 6 месяцев гомосексуальные контакты имели 9.2 % опрошенных. Так что, в общей сложности, какую-то степень гомосексуальной вовлеченности признали 15.3% молодых мужчин. Как это связано с их психическим здоровьем? Анализ ответов на вопрос, испытывали ли они депрессивные чувства в последние две недели, существенной разницы между сексуальноактивными гомо=, гетеро= и бисексуалами не выявил. Однако у мужчин, не имеющих сексуальных контактов, соответствующие показатели значительно выше, чем у сексуально-активных мужчин, достигая до 27.1 у геев и 23.6 у гетеросексуалов. Высокие, клинические уровни депрессии (индекс 28+) также связаны не столько с сексуальной ориентацией, сколько с уровнем сексуальной активности. Среди сексуально-активных геев депрессией страдают 6%, а среди геев-девственников - 46%; у гетеросексуальных мужчин аналогичные цифры - 2.6% и 21.8%. Какова здесь причинная связь – депрессивное ли состояние препятствует сексуальным контактам или же сексуальная изоляция порождает депрессию – мы не знаем. Но взаимосвязь этих двух явлений сомнений не вызывает. Причем если разница между геями и "натуралами" в зависимости от уровня их сексуальной активности невелика ( гетеросексуалы, не имеющие сексуальных связей, страдают так же сильно, как и геи), то общий уровень депрессивных чувств у геев вдвое выше, чем у гетеросексуалов. Однако исследования, испытуемыми которых являются добровольцы, равно как и клинические исследования, всегда вызывают определенное недоверие – подтвердится ли их результат на другой выборке, с другими испытуемыми? Особенно когда сама проблема так идеологизирована. Поэтому особенно важны популяционные исследования национального масштаба. На 25-м годичном собрании International Academy of Sex Research.(Нью-Йорк 23-26 июня 1999) группа ученых во главе с Тео Сандфортом представила первые результаты большого национального исследования случайной выборки из 7076 голландских мужчин и женщин от 18 до 64 лет, на предмет распространенности среди них (в течение жизни и в последние 12 месяцев) эмоциональных расстройств, тревожности и наркотической зависимости. Ответы 1 043 человек, не имевших в последние 12 месяцев сексуальных связей, и 35 человек, которые ответили не на все вопросы, были из анализа исключены. Из оставшихся 2 878 мужчин в качестве гомосексуалов были категоризированы 2.8% , а из 3 120 женщин - 1.4%. Психологические различия между гетеро= и гомосексуальными людьми анализировались отдельно. Оказалось, что как на протяжении всей жизни, так и за последние 12 месяцев, мужчины- гомосексуалы имели значительно больше психических расстройств, чем гетеросексуалы. Это особенно характерно для эмоциональных расстройств, включая депрессию, и расстройств, связанных с тревожностью. Гомосексуальные мужчины обнаружили также более сильную алкогольную зависимость. У женщин, независимо от их сексуальной ориентации, эмоциональные расстройства и тревожность встречаются чаще, чем у мужчин. По сравнению с гетеросексуальными женщинами, лесбиянки сильнее подвержены депрессии и имеют также более высокую алкогольную и наркотическую зависимость. Разницы в уровне других эмоциональных расстройств и тревожности между этими двумя группами женщин не выявлено. В журнале Archives of General Psychiatry (Октябрь 1999) на ту же тему появились два других новых исследования, о психическом здоровье и суицидальности среди гомосексуалов, в сравнении с остальными людьми. С их результатами, а также с комментариями специалистов, можно познакомиться в Интернете. http://archpsyc.ama-assn.org/issues/v56n10/related/yoa9081.html http://archpsyc.ama-assn.org/issues/v56n10/full/yoa8085.html http://archpsyc.ama-assn.org/issues/v56n10/pdf/ycm9279.pdf По мнению специалистов, оба исследования отличаются высоким методологическим уровнем и приходят общему печальному выводу: гомосексуалы находятся в состоянии повышенного риска для некоторых эмоциональных проблем, включая суицидальность, депрессию и тревожность. Первое исследование (D.M. Fergusson a.o.) является лонгитюдным, его испытуемыми были 1007 новозеландских детей, которых наблюдали до наступления 21 года. 28 из них, которых исследователи определили как геев, лесбиянок или бисексуалов, оказались группой повышенного риска для суицидального воображения и поведения, депрессии, тревожности, поведенческих расстройств и никотиновой зависимости. Второе исследование (R. Herrell a.o) сравнивает психические свойства 48 пар американских монозиготных и 55 пар дизиготных близнецов-мужчин, родившихся между 1949 и 1957 годами. Оказалось, что мужчины, которые имели однополых сексуальных партнеров после достижения 18 лет (таковых было 120 человек), совершали суицидные попытки в 6.5 раз чаще своих гетеросексуальных братьев, причем этот повышенный риск не объясняется ни общим состоянием их психического здоровья, ни наркотической зависимостью. Хотя новые исследования методологически совершеннее прежних, у них также есть свои слабости . Главная из них, как указывает известный американский психолог, один их ведущих мировых специалистов по изучению гомосексуальности, Майкл Бейли, касается определения гомосексуальности. В обоих исследованиях гомосексуальным считают любого человека, который во взрослом состоянии имел какой-то гомосексуальный опыт. Однако нормально сексуальная ориентация определяется не по поведению, а по структуре эротических фантазий и предпочтений индивида. Люди, имевшие гомосексуальный опыт, могли и не испытывать гомоэротических влечений и не считать себя геями. Например, 8 из 28 людей, которых Фергюсон с соавторами признает гомосексуалами, сами считают себя гетеросексуалами. Такая неоднородность выборки затрудняет интерпретацию результатов. Гомосексуальное экспериментирование гетеросексуально ориентированных людей может быть связано просто с их повышенной импульсивностью и возможно, что именно она, а не гомосексуальность, коррелирует с определенными чертами психопатологии. Большие сомнения вызывает также объединение в одну группу гомосексуальных мужчин и женщин, психические свойства которых во многом различны. Тем не менее эти данные серьезны и, несомненно, вызовут научные споры. Старые противники "депатологизации" гомосексуальности, вероятно, усмотрят в них доказательство собственной правоты. Политически консервативные круги припишут психические трудности геев и лесбиянок вредному влиянию гомосексуального стиля жизни. Идеологи геевского движения, наоборот, отвергнут обе эти интерпретации, приписав все социальному гнету, которые делает геев и лесбиянок несчастными и даже психически больными. На самом деле, пишет Бейли, любые поспешные выводы несовместимы с наукой. Он указывает несколько разных возможностей объяснения полученных данных. 1. Первая возможность – что повышенная склонность гомосексуалов к депрессии и суицидам является следствием социального гнета. Во враждебном, гомофобском мире молодым людям трудно принять свою сексуальную ориентацию и это, естественно, вызывает у них невротические реакции. Это более чем правдоподобная гипотеза. Однако ей в какой-то мере противоречат голландские данные, согласно которым даже в самой терпимой к гомосексуальности стране уровень суициальности и прочего остается у геев высоким. Для проверки этой гипотезы нужны сравнительные кросс-культурные исследования, как варьируют показатели невротизма и суицидальности гомосексуалов в разных странах и социальных средах в зависимости от наличного уровня гомофобии и как эти показатели меняются с изменением социальных условий. Такие исследования должны быть не просто сравнительными, но сравнительно-историческими и долгосрочными. Изменения социальных отношений сказываются на индивидуальной психологии не сразу, а по прошествии времени, иногда очень долгого. 1а. Может быть (это уже мое предположение) дело не только в "социальном гнете", но и в том, что даже в условиях относительной терпимости индивиду трудно принять свои отличия от большинства в таком существенном вопросе. Геи гораздо более одиноки, чем гетеросексуалы, они чаще оказываются в стрессовых ситуациях, им труднее найти себе постоянного партнера и т.д., и это может способствовать эмоциональным расстройствам даже при отсутствии враждебности со стороны окружающих людей. Ключевым понятием в этом случае будет не социальный гнет, а более тонкая социально-психологическая категория отчуждения. Как и первая гипотеза, это предположение выводит невротические симптомы гомосексуального населения не из его имманентных, внутренних свойств, а из трудностей его взаимодействия с окружающим миром, но считает, что эти трудности могут быть не только конкретно-историческими (гомофобия, дискриминация), а и глобальными. Если это предположение верно, то даже в самых благоприятных социальных условиях миноритарный статус геев и лесбиянок создает для них психологические трудности и некоторые из этих людей нуждаются в специальной психотерапевтической помощи. 2. Вторая возможность – что гомосексуальность представляет собой отклонение от нормального развития и связана с некоторыми другими отклонениями, которые могут вести к психическим нарушениям. Можно не считать гомосексуальность психопатологией и тем не менее допускать, что эволюция в целом благоприятствует развитию гетеросексуальности, а гомосексуальность - своего рода ошибка развития, связанная с какими-то другими нарушениями. На языке психиатрии это можно сформулировать в терминах соотношения морбидности и коморбидности (морбидность – свойство или состояние, которое само по себе является болезненным, патогенным, коморбидность - свойство, которое само по себе не является патологическим, но которому сопутствуют какие-то болезненные симптомы и явления) . Эта гипотеза может быть подкреплена тем, что гомосексуалы (как, впрочем, и люди, предрасположенные к суицидам и депрессии, независимо от их сексуальной ориентации) отличаются повышенной эмоциональной неустойчивостью, левшеством и т.д. Но это характерно не для всех гомосексуалов. Наиболее высокие уровни депрессии и тревожности обнаруживают те из них, кто имеет или имел в детстве какие-то симптомы гендерной дисфории. 3. Третья гипотеза связывает гомосексуальность с половыми / гендерными особенностями. Известно, что многие гомосексуалы по ряду поведенческих и психических черт отличаются "гендерной неконформностью" (феминизированные мужчины и мужеподобные женщины), которая особенно сильно проявляется в детском возрасте. Самая влиятельная этиологическая теория гомосексуальности связывает это с нарушением половой нормы пренатальных андрогенов. В свете этой гипотезы, психические проблемы и трудности мужчин-гомосексуалов аналогичны тем, которые нормально испытывают женщины, чьи показатели по шкалам невротизма обычно выше, чем у мужчин. У лесбиянок же тенденция должна быть обратной. Чтобы проверить эту гипотезу, нужны систематические сопоставления мужской и женской гомосексуальности. 4. Четвертая возможность подчеркивает влияние особенностей гомосексуального стиля жизни. Мужчины-гомосексуалы не больше других мужчин подвержены опасности ВИЧ-инфекции, но они оказались в группе повышенного риска, потому что а) пользовались рецептивным анальным сексом и б) имели связи с многочисленными партнерами. Точно также геи "перепредставлены" среди мужчин с нарушениями питания, похожих на традиционно женскую нервной анорексию, не в силу своей гомосексуальности, а потому, что они, подобно женщинам, придают повышенное значение стройности фигуры, чаще увлекаются экзотическими диетами и методами похудения и т.п. В какой-то мере эти гипотезы взаимодополнительны. Исследования соотношения гомосексуальности и психического здоровья должны быть продолжены, а их выводы - проверены на значительно больших выборках, которые позволили бы учесть: А) гендерные различия. Недавние исследования суицидального поведения двух больших репрезентативных выборок американских студентов (R. Garоfalo c cотр., 1999 и G. Rimafedi с сотр., 1998; кстати, комментарий Римафеди напечатан и в данном номере Archives of General Psychiatry) показали, что частота суицидных попыток коррелирует с гомосексуальностью у мальчиков, но не у девочек. Б) возрастные различия. Данные о юношеской гомосексуальности, как и о юношеских самоубийствах, недаром анализируют отдельно от взрослых. В) индивидуально-психологические различия, причем не только в уровне гомосексуальности, степени ее исключительности ( по шкалам Кинзи или Клайна), но и в том, связана ли она и насколько тесно с общей гендерной неконформностью индивида. Плохим политикам и самоуверенным журналистам все всегда ясно. 11 октября 1999 г. Евгений Лесин со страниц "Книжного обозрения" поведал миру, что "алкоголизм, как известно (кому и откуда? – И. К.), это скрытый гомосексуализм", а "антисемитизм (в целом) и любовь к нацистской символике (в частности) – это гомосексуализм явный". Ученым и врачам свойственно размышлять и сомневаться. Хочется надеяться, что публикации в ведущем американском психиатрическом журнале помогут российским психиатрам заново осмыслить эту трудную проблему не в идеологических, а в научных терминах. "Излечить" гомосексуальность психиатры не могут, но помогать геям и лесбиянкам справляться с их психологическими трудностями - их святая обязанность. Статьи и другие публикации   www.pseudology.org